Isparta’da düşerek 57 vatandaşımızın hayatını yitirdiği elim uçak kazasının kaza-kırım komisyon raporunu sizler için inceledim. Sordum ve soruşturdum bakalım neler çıkmış ortaya; Ulaştırma Bakanımız Binali Yıldırım’ın bir basın toplantısı yaparak canlı yayında açıkladığı bu raporu, Ankara’dan naklen yayınlamış, yayın öncesi ve sonrası yorumlarımızla konuya ışık tutmaya çalışmıştık.
Daha sonra, bu raporu ele geçirmiş ve <Tüm okurlarımızın dikkatine> diyerek yayınlamıştık. Şimdi de bu raporun anlatmak istediklerinin tamamını okuyarak bir yerlere varmaya çalışacağım.
Bu kazada, uçağın dışında ve içinde her hangi bir sabotaj izine rastlanmadığına ve yolcular tarafından düşürülmediğine göre, ben de uçağı pilot düşürdü(!) olarak yorumlayacağım. Uçakları her zaman pilotlar düşürür, fakat doğal olarak pilotlar tarafından düşürülen bu uçakların, gerçek düşme nedenleri nedense pek açıklanmaz. Olayın en kolay kapatılması ve sonradan açılacak çeşitli davalardan kurtulmanın tek yolu, suçun tamamını hayatını kaybeden pilota yüklemekten geçer.( Tabii ki genel olarak…)
Isparta’da düşen, MD–83 tipi TC-AKM kuyruk isimli World Focus’a ait uçak, Sub-Charter sistemi ile Atlas’a kiralanarak onun adına sefer yapmaktaydı. Teknik bakımlarından Word Focus sorumlu idi. Bu kazada hatası olmayan sadece, uçağın imalatçı firmasıdır. Uçakların yenisi eskisi olmaz, bakımlısı bakımsızı olur tanımını en çok kullanan biri olarak, suçu, öncelikle bakıma ve bu bakımlardan sorumlu olan o günkü World Focus şirketine atmak istiyorum.
Bu hatalar zincirinde o kadar suçlu var ki, hangisinden başlasam bilemiyorum. Pilot+tüm alt yapı yetersizliklerinin bir arada seyrettiği bu kazadan, sadece ders çıkartılmaz, üstünde tez bile hazırlanabilir.
Bakın şimdi neler var neler…
Öncelikle rapor, gerçekten çok detaylı ve objektif veriler içersinde hazırlanmış görünüyor. Aslında, DFDR’ın ve CVR’ın okunamadığı bu tür kazalarda, kesin sonuca varmanın olanaklı olamayacağını düşünüyorum. Yine de bu kadar yetersiz bulgulara karşın, araştırmanın tatmin edici olabilmesi için; her türlü bilgi ve konu ile ilgili yorumlara ulaşmak gerekiyor.
Şimdi okunamayan ve uçağın düşmesine bire bir etkisi olmayan DFDR ve CVR’ları bir tarafa bırakalım. Pilotun yanlış alçalma yaptığı; radar görüntüleri, krokiler ve görgü tanıkları ile belli. Peki, pilot gerek eğitimsel olarak, gerekse Black-hole effect dediğimiz Kara Delik göz aldanmasına da düşse, uçakta mutlaka çalışması gereken GPWS cihazının, bu kazayı 60 saniye önce görerek kazanın engellenebileceği bir gerçek. Cihazın aylardır çalıştığı halde ikaz üretmediği (önemli olan da bu!), cihazın üstünde yapılan testlerde net olarak anlaşılmıştır. Pilot, gerçekten hata da yapabilir, yanlış alçalma da yapabilir, ama bu durumlarda ona son şansı verme adına planlanmış ve kaza yapmasını engellemeye yönelik çalışan, ikazı sesli ve ışıklı olarak veren bu aletin çalışır durumda olması gerekirdi. İşte o zaman bizler burada bu kazayı konuşur olmazdık.
Pilotların tip eğitimi, simülatör uygulamalarının eksikliği, şirketin kayıt tutmaması, inilecek meydan olan Isparta’nın kategori olarak B-hatta- C seviyesinde olduğu bilinmesine karşın, pilotlara gece uçuşu planlanması, tüm bunlara ek olarak, iki pilotun da buraya ilk kez uçuş yapmaları kazaya davetiye çıkaran nedenlerden.
Ekip kaynak yönetimi dediğimiz CRM eğitim eksiklikleri, teknik eğitim dokümanlarının olmaması, GPWS’in çalışmadığı durumlarda kullanabilecekleri her hangi bir usul eğitimine bile yer verilmemesi, gece uçuş eğitimlerinin yetersizliği de ek nedenler arasında sayılabilir. Kaptan Serhat Özdemir’in simülatörde bile 12 saat uçuş eksikliği olması gibi, şirket ihmaline dayalı eksik birçok bulgu var. Ayrıca bu uçuş, aslında Serhat Özdemir ve Mehmet Tahir Aksoy olarak değil, Kaptan Bogdanov ve F/O Örs adına planlanmış sonra değiştirilmiş. Neden değişti veya değiştirildi acaba? O uçakla uçmam denmiş olabilir mi diye düşünmeden edemedim.
Ayrıca, uçağın İstanbul’dan kalkışında Kaptan Serhat Özdemir’in flap arızasını bildiği, dispeç tarafından yazılı belgeler ve şahitlerle yer almış.( Çelebi personelinden Basri Yılmaz’ın raporu ve olaya tanık bir kaptanın ifadelerine yer verilmiş…)
Flap gibi, uçuş kumandalarının en önemlisi olan ve olmazsa olmaz konumunda bulunan bir kumanda sathının, arızalı olarak verilmesi ve bunun arıza bilinerek alınması çifte suçtur. Bunun gibi GPWS ( çarpma ikaz sistemi)’ninde ışık ve ses ikazı vermediğinin ve pilotlar tarafından test yapıldığında cevap alınamadığı bilinerek, uçağı uçuşa vermek de almak da cinayettir. Üstelik GPWS’in çalıştığı ilgili yapımcı firma tarafından resmi olarak belgeleniyor ve bu aletin kendisinin değil İKAZ siteminin çalışmadığı belirtilirken bu sesli ve ışık destekli uyarı bölümünün aylarca çalışmadığı raporlanmış.
Bu ikaz sistemi çalışsaydı, kaza öncesi pilotlar uyarılacak ve uçak anında yükselerek bu kazadan kurtulmak olanaklı olacaktı. Çünkü bu alet bu anlar için, bu günler için yapılmıştı.
Gelelim uçuş planına; uçak FMS’lerinde, ne kalkış meydanı olan İstanbul’un ve varılması gereken Isparta’nın verileri, sistem belleğinde yok. Sistem belleğinde olmayan bu veriler nedeniyle, pilotlar bu verileri elle yüklerken, yanlış hesaplama, yanlış değerler yüklenmesine neden olmuş olabilir.
Ayrıca radar verilerinde; uçağın piste ulaşmak için doğru radyal üzerinde uçmadığı, düştüğü yerin inbound ayağına denk gelmediği hakkında video görüntülerine yer verilmiş.
Slat’ların açık olduğu, fakat o süratte ve iniş takımları açık olduğu halde, mutlaka flap’ın açık olma gerekliliği anlatılmış. Flap’lar, bilindiği üzere uçağın kaldırma gücüne etki edeceğinden, düşük süratlerde ve iniş takımları açıkken mutlaka belirli bir derecede açık olmalıdır. Yoksa, uçak kaldırma gücünü kaybederek taş gibi düşebilir. Flap’ın çalışmadığının bilindiği tezininin gerçek olduğunu düşünürsek, uçağın manevrasının neden hızlı yapıldığını anlayabiliriz. Çünkü manevra aşamasında uçağın hızlı olduğu söylenmektedir.
Flap arızasının uçağın düşme nedenlerinden olabileceği belirtiliyor. Olaya baktığımızda, bu belgeler eşliğinde son yaklaşmada FLAP açmaya uğraşılırken ki hengâme nedeniyle pilotların dikkatinin flap’a yönlenerek dikkat eksikliği yarattığını ve GPWS den de ikaz gelmeyince bu kazanın meydana geldiğini düşünüyorum.
Pilotlar ilk defa oraya uçuyor+ Gece uçuşu+ Meydan B seviye+Eğitimler yetersiz+teknik sorunlar ve arızalar var: Düşmemesi için neden yok.
Gelelim yorumumuza; “Uçak bakımlarında tasarrufa gidilebilir mi?” başlıklı yazımda bu şüphemden bahsetmiştim. Bu uçağın A bakımlarının çoğunun yapılmadığı tutanakla belgeli. AD uygulaması geç yapılmış. Son C1 bakımı ucuz bakımlarıyla ünlü, Romanya’nın Romaero şirketinde yaptırılmış. GPWS’in 9 Mart 2006’da; yine ikaz vermiyor denilerek, imalatçısına yollandığı ve bunun müzmin bir arıza olduğu raporlanmış.
Teknik bakım yetersizliği de söz konusu…
Raporda, SHGM ve DHMI de uyarılmış ve tavsiyeler yapılmıştır. Tabii ki onların da hataları var. Bu kadar hataları olan bir şirket, bu hataları ve eksiklikleri bir günde yapmamıştır sanırım. SAFA-SANA denetimlerindeki rekor artışın deneyimsel bazda da yeterliliğe ulaşmasını bekliyorum. Bu nedenle; sektör deneyimli, külyutmaz kadrolarla desteklenmesi nitelikli denetim adına şart.
Bu konuda, birçok kez görüştüğüm Ali Arıduru’nun bana hak verdiğini ve en kısa zamanda bu konuyu çözeceğini vurguladığını bir daha kendisine buradan hatırlatmak isterim.
Ayrıca, tüm şirketlere eşit mesafeli durulmalı, kuruma güven açısından özellikle Milli havayolu, Özel havayolu ayrımı yapılmaksızın, yönetmelik dışı uygulamalara göz yumulmamalıdır.
Not/ Yazımı yazmadan önce, tüm raporu sayfa, sayfa incelediğimi ve bununla yetinmeyerek Kaza-Kırım komisyonu başkanı Feridun Seren’le 1 saati aşkın telefon görüşmesi yaparak detaylara indiğimizi belirtirim. Tabii ki bu rapora itiraz etmeyi düşünen kaza yakınları olacaktır. Rapor dışı gerçekçi yeni bir bulgu bulunursa ve eğer yardım isterlerse, onlara her türlü yardımı yapmaya açık olduğum da kesindir.
Ayrıca, Prof Metin Arık’ın “ucuz uçak mafyası” beyanını çok manidar bulduğumu ve dikkate alınmasının gerekliliğine ve TC kaydına geçirilen uçakların, geçmişinin ve bakımlarının nerelerde ve ne şartlarda yapıldığının daha iyi incelenmesi gerektiğine inanıyorum.
İyi haftalar…
