LION VE WINGS AIR KAZASI

Olay yeri; Endonezya Medan-Kualanamu International havalimanı.  LION VE WINGS AIR KAZASI
Pist üzerinde çarpışan iki uçaktan birisi iniş yapan Lion Air’e ait B737-900ER, diğeri ise kalkış yapacak olan Wings Air’e ait ATR72-500. B737 uçağında 7 ekip, 144 yolcu olmak üzere 151 kişi vardı.

Endonezya’da 3 Ağustos 2017’de yaşanan bu kaza, ondan 40 yıl once, 1977 yılının Mart ayında Kanarya adalarından Teneriffe’de yerde çarpışan KLM B747 ve PanAm B747 uçaklarının yaşadığı dünyanın en fazla can kaybına neden olan uçak kazasına benzer bir kaza. İki B747 uçağının karıştığı bu büyük kazayı, 2018 Ocak ayında Airlinehaber’de “Sivil Havacılık Tarihinin En Büyük İnsan Kaybına Neden Olan Facia” adıyla yayımlanan yazımda detaylarıyla anlatmıştım.
Benzerlikler olmasına karşın, Endonezya’daki kazada şans eseri hiç can kaybı olmadı. Bu kaza sadece maddi hasarlarla çok ucuz atlatılmış önemli bir uçak kazası.

Olayın hikayesi :
Aşağıdaki bilgiler uçakların DFDR, CVR, kule ses kayıtları, havalimanının kapalı devre televizyon kayıtları (CCTV), alınan ifadelere dayanarak hazırlanan Final Kaza Raporundan alınmıştır.        (Parantez içindeki ifadeler kaza raporundan alınmamış, tarafımdan yazılmıştır. E.İnanç)
Wings Air’e ait ART72 uçağı tarifeli olarak Medan’dan kalkarak Meulaboh havalimanına uçmaya hazırlanıyor. Kokpitte biri observer olmak üzere 3 pilot, kabinde 2 kabin memuru ve 67 yolcu var. Kaptan uçağı uçururken PF (Pilot Flying), FO ise PM (Pilot Monitoring) görevinde.
Saat 10:54 – Sefer hazırlığında olan Wings Air ATR72’nin kabin memuru kokpite gelip yolcuların uçağa alınması işleminin tamamlandığını haber verdi. Pilot, Medan Yer Kontroldan push-back ve motor çalıştırma izni istedi ve kabul edildi. Yolcu bagajlarının yüklenmesinde yaşanan bazı problemler nedeniyle ART72 bir miktar gecikme yapmıştı.
Saat 10:56 – Push-back ve motor çalıştırmasını tamamlayan ATR72, Yer Kontroldan taxi izni istedi.   Yer Kontrol, uçağın bulunduğu “V” apronundan “U” Taxi Way’i takip ederek “T” ve “B” Taxi Ways üzerinden Pist-23 bekleme noktasına (holding point) taxi yapma izni verdi.
Saat 10:57 – Banda Aceh’ten gelip Medan’a iniş yapacak olan Lion Air’e ait B737 Kuleye, Pist-23 localizere oturduğunu (established on localizer of runway 23) rapor etti. Medan Kule, Lion Air B737’ye pist yüzey rüzgarı, barometric basınç bilgileri ile Pist-23’e iniş izni verdi.

Saat 10:58 – Kule, ATR72’ye taxiye devam etmesi ve Pist-23’e girmeden durup beklemesi talimatını verdi. Talimatı alan ATR72, kalkışı hızlandırmak için (bagaj yükleme sorunları nedeniyle oluşan tehirini azaltmak maksatlı olsa gerek), Taxiway “D” Intersection yolunu kullanmak istediğini bildirdi. Kule, ATR72’nin bu isteğini yani, “D” Intersection Taxi Way kullanmasını onayladı. ATR72’nin kullanmak istediği D Intersection Taxi Way aynı zamanda, Pist-05’in Hızlı Çıkış Taxi Yoludur (Rapid Exit Taxiway). ATR72 bu şekilde kalkış için Pist-32’nin daha kısa bir mesafeseni kullanmış olacaktı.
Saat 10:59 – ATR72, Pist-23’e erişmek üzere olduğunu bildirdi. Medan kule, ATR72’ye “hemen kalkış yapmaya hazır mısın?” diye sordu. Kule uçaktan cevap alamayınca sorusunu tekrarladı. ATR72, hemen kalkış yapabileceğini bildirdi.

Kule, ATR72’ye o sırada iniş yapan B737’nin hemen arkasından kalkış yapacağını kastederek sadece “hemen kalkış yapmaya hazır mısın?” diye sormuş, “piste giriş ve kalkış serbest” dememişti. O sırada ilgilenmek zorunda olduğu, B737’nin hemen arkasından inişe gelen, bir başka uçak daha vardı.
Saat 11:00:01 – Kule ATR72’ye “İnişe gelen B737 Pist-23 Intersection “D” Taxi Way kenar çizgisini geçince, arkasından doğrudan Meulaboh’a uçuş için klerans verilecektir” dedi.
Saat 11:00:03 – ATR72 kuleye cevap olarak “Kalkış sonrası doğrudan Meulaboh” dedi.
Saat 11:00:32 – Kulenin verdiği talimatları yanlış yorumlayan ATR72, ilerleyerek pistin kenar çizgisini geçti. İşte kule görevlisi bu anda, Lion Air’in arkasından inişe gelen diğer uçağın ne kadar yakında olduğunu görmek için radar ekranını izlediği için, ATR72’nin kenar çizgisini geçip Pist-23’e girdiğini göremedi.
İnmek üzere olan Wings Air B737 pilotları son yaklaşmada, “D” Intersection Taxi Way’deki ATR72 uçağını piste girmeden önce görmüşlerdi ancak kendilerine iniş izni verildiği için, ATR72’nin piste gireceğine ihtimal vermediler. Bu nedenle uçan pilot (PF), “inişe devam” kararı verdi ve uçağına kumanda etmeye yoğunlaştı.
Saat 11:00:50 – Lion Air B737 piste değdi. Kule görevlisi de dikkatini radar ekranından ayırıp piste odaklanmaya başladı.
Ne yazık ki, bu esnada ART72, Pist-23’ün kenar çizgisini geçerek piste girmişti bile. İniş yapan B737 pilotları ATR72’nin iniş yaptıkları piste girdiğini gördüler ama artık çok geç idi…
Saat 11:00:56 – Lion Air B737 piste teker değdirdikten 6 saniye sonra sol kanadı, piste girmiş olan ART’nin sağ kanadına çarparak yoluna devam etti. Çarpışmada ATR72’nin sağ kanadının neredeyse yarısı koptu. B737’nin de sol kanat dış slatının bir kısmı koptu.
Her iki uçağın kanatlarından kopan parçalar piste döküldüler. ATR72’nin sağ kanadından kopan bir parça kopmanın hızıyla uçağın burun sağ tarafındaki pitot tüpünün hemen altına saplanmıştı.
Saat 11:02:01 – Kule Lion Air B737’ye “G” Taxi Way yolunu kullanarak pisti boşaltması talimatı verdi.
Saat 11:02:05 – İniş yapacak bir diğer B737 kuleye Pist-23 üzerinde neden bir başka uçak daha olduğunu sordu.
Saat 11:02:30 – Kule, inişe gelen B7372ye trafik nedeniyle inişe devam etmemesi talimatı verdi. İniş için son yaklaşması onaylanmış uçağın pilotu, inişten vaz geçildiğini, sola dönerek pist doğrultusundan ayrılacağını söyledi.
Lion Air B737 iniş sonrası park yerine giderken, uçakların yerde çarpıştıklarından haberi olmadığı anlaşılan Kule, ATR’ye kalkış izni verdi ve “kalkış sonrası sola dönerek 315 başa oturması” talimatını bildirdi. ATR cevaben, kalkış yapamayacaklarını bildirdi. Bunun üzerine kule ATR’ye pist üzerinde kal dedi.
Saat 11:04:40 – Kule ATR’ye durumunun ne olduğunu sorunca ATR, “aprona dönüp uçakta bir hasar var mı kontrol etmek istiyorum” dedi. (çarpışma nedeniyle uçağın sağ kanadının yarısına yakını kopmuş, pilotun ve kulenin bundan haberi yok(!) Kule ATR’ye, “E” Taxi Way’i kullanarak pistten ayrılması ve Yer Kontrol ile temas kurması talimatını verdi.
ATR aprona dönerken 11:07:21’de bir başka uçağa 23 piste giriş ve kalkış izni verildi.
Saat 11:08:55 – Lion Air B737, Yer Kontrola “pist üzerinde FOD (Foeign Object Debris) olabileceğini, bunun iniş- kalkış yapan uçaklar için tehlike yaratabileceğini” bildirdi. Yer Kontrol bu bilgiyi kule şefine iletti.
Saat 11:10:26 – Kalkış izni alan uçak kuleye pist üzerinde FOD olduğunu rapor etti.
Saat 11:10:44 – Kule, bu raporu almasına rağmen diğer yaklaşan uçağa iniş izni verdi. İniş yapan uçak 11:14’de pist üzerinde FOD görüldüğünü bildirdi. (Kule, pist üzerinde FOD olabileceği rapor edilmiş olmasına rağmen bir uçağın kalkışına, arkadan başka bir uçağın da inişine neden izin veriyor? anlayamadım) Ancak bundan sonra Pist-23 iniş ve kalkışa kapatıldı, çarpışan uçaklardan dökülen parçalar toplanarak pist temizliği yapıldı. Saat 11:55’de Pist-23 yeniden kullanıma açıldı.
Hasarlanan her iki uçak aylarca süren onarım sonrası uçuşa hazır duruma getirildiler.
Muhtemel Neden : İletişim hatası (yanlış anlama/anlaşma)
Etki eden yardımcı faktörler : Wİngs Air ATR pilotlarının kulenin kendilerine piste giriş izni verdiğini zannettikleri gibi Lion Air B737’nin iniş izni aldığını ve inmek üzere olduğunu farketmemeleri, kule görevlisinin de radar ekranına bakarken Wİngs Air ART72’nin 23 pistine girdiğini görememesi.
Ecel yazılmadığı için olacak, 40 yıl sonra olası bir Teneriffe faciasına benzer bir kaza, sadece maddi hasarla, hiç kimsenin burnu kanamadan çok ucuza atlatılmış bir havacılık olayıdır. Çarpışma 3-5 saniye sonra olsa ATR biraz daha ilerlemiş olacak, kanatlar değil, her iki uçak gövdelerinden çarpışacaklardı.