ABD efsane Beyzbol oyuncusu Roberto Enrique Clemente, 31 Aralık 1972’de Porto Riko- Carolina’daki San Juan Isla Verde Uluslararası Havaalanı’ndan kalkıştan kısa bir süre sonra meydana gelen Douglas DC-7CF uçağı kazasında hayatını kaybeden 5 kişiden biriydi.
Pittsburgh Pirates beyzbol takımının yıldızı Roberto Enrique Clemente, 23 Aralık 1972’deki büyük depremin ardından Nikaragua’ya insani yardım malzemeleri göndermeye başladı. Ancak, Nikaragua ordusunun daha önce gönderilen yardım malzemelerine el koyduğuna dair aldığı haberler üzerine Clemente, yardım malzemelerinin ihtiyaç sahiplerine ulaşmasını sağlamak için dördüncü yardım uçuşuna bizzat eşlik etmeye karar verdi.
Olay Uçak
Uçak, DC-7’nin bir kargo uçağı dönüşümü olan Douglas DC-7CF, tescil numarası N500AE idi. Bu uçağın bir dizi olumsuzluk ve bakım sorunları geçmişi vardı.
N500AE, bu son uçuşundan 29 gün önce taxi yolunda hasarlı bir kaza geçirdi. Bu kazada 2 nolu motorun pervane palleri ve motor soğutucu kepçesi (Engine Cooler Scoop) hasar gördü. American Air Express Leasing Company’in sahibi Arthur J. Rivera, şirketin teknisyenlerine hasar geçiren motoru tümüyle elden geçirmek için değiştirmek yerine, hasarlı motoru onarıp çalışır duruma getirmeleri için baskı yaptı.
American Air Express’in bakım bölümü, patronun baskısı ile, pervane çarpması ve ani motor durması sonrası standart prosedürleri, yani motorun içindeki parçalarda olası çatlakları ve diğer hasarları kontrol etmek için, motoru uçaktan söküp bakım atölyesine gönderme prosedürleri uygulanmadı.
Uçuş Hazırlığı
Uçuşun yapılacağı akşam N500AE, motorlar üzerinde çalışmak için saat 17:00’de servis alanına taxi yaptı. Bakım personeli uçakta 3,5 saat çalıştı. Uçak daha sonra yardım malzemeleriyle, 1902 kg overload (limit dışı ağır) olacak şekilde yüklendi.
Uçuş Ekibi
DC-7CF, 3 kişilik bir uçuş ekibi gerektirir: Kaptan Pilot, İkinci Pilot (FO) ve Uçuş Mühendisi (FEO). Kaptan pilot Jerry Hill, 3.000’i DC-7’de olmak üzere 12.000’den fazla uçuş saatlik deneyimi vardı.
Uçağın sahibi olan Arthur Rivera bu uçuşta ikinci pilot olarak görev aldı. Ancak Rivera’nın, Douglas DC-7C tipinde FO olarak bir eğitimi ve yeterlilik belgesi yoktu. Yani, bu uçakta FO olarak görev yapma yetkisi yoktu. Ayrıca, bu uçak tipini uçurmak için bir FEO gerekli olmasına rağmen, uçakta bir FEO da yoktu.
Uçuşun yapılacağı 31 Aralık 1972 gecesi ay ışığı yoktu, görüş sınırlı idi. N500AE’nin bu eksik ekip ile lokal saatle 21:20’de Isla Verde Uluslararası Havaalanı’ndan (günümüzdeki adı Luis Munoz Marin Uluslararası Havalimanı) kalkış yaptı.
Kalkıştan hemen sonra, daha önce hasar geçiren 2 numaralı motor aniden durdu. Motor, Aralık ayının başlarında meydana gelen taxi yolu kazasında hasar gördüğü ve komple elden geçirilmediği için, durmasının muhtemel nedeni uygunsuz/eksik bakımdı. Arkadan, 3 Nolu motor da takat vermemeye başladı.
Dört motorundan ikisini kaybeden ve limit dışı aşırı yüklü olan uçak elde kalan diğer iki motorla tırmanamadı, kaptan pilot havaalanına dönmek için bir dönüş başlattı. Ancak, 2 motora kalan uçak uçmaya devam edemedi, kıyıdan yaklaşık bir mil açıkta okyanusa düştü.
Tüm uçuş sadece 3 dakikadan az sürmüştü.
Kaza Nedeni
Çoğu uçak kazasında olduğu gibi, kazaya neden olan birkaç faktör vardı:
- Motor arızası : No. 2 motor (Wright R-3350) olası iç hasar nedeniyle tırmanış sırasında durdu, 3 Nolu motorun gücü azaldı.
- Aşırı yükleme : Uçak, güvenli bir şekilde kaldırabileceğinden daha fazla ağırlıkta (overload) yüklenmişti.
- Yetersiz mürettebat : Yetkisiz bir yardımcı pilot kullanılması ve uçuş mühendisinin bulunmaması, kaptanın dört motorlu bir uçağı gerçekte tek başına uçurduğu anlamına geliyordu.
- Yetersiz bakım : Uçağın yakın zamanda geçirdiği taxi kazası sonrasında yapılan uygunsuz/yetersiz bakım ve onarımlar.
American Air Express’in sahibi Arthur J. Rivera, kendisi ve efsane beyzbolcu Roberto Clemente dahil 5 kişinin ölümüne neden olan kazada önemli bir rol oynadı.
Sahiplik ve İşletme
Patron Arthur J. Rivera, insani yardım uçuşu için Douglas DC-7CF uçağını sağlayan American Air Express Leasing Company’nin sahibiydi. Rivera, ABD yasalarına göre sahibi olarak uçağın bakımından ve operasyonundan sorumluydu.
Rivera, bakım personeline 2 Aralık 1972’deki kazada hasar gören motorun detaylı olarak elden geçirilmesi veya değiştirilmesi talimatı yerine, standart prosedürleri atlayıp, DC-7’yi hızla uçuşa vermeleri talimatı verdi. Olası iç yapıdaki çatlakları kontrol etmek için motoru uçaktan sökmek ve yerine faal bir motor takmak gibi kaza sonrası standart prosedürler uygulanmadı.
Kötü kararlar
Şirketin yaşadığı mali sorunlar Rivera’nın yanlış kararlar vermesine neden oldu. Rivera’nın ticari pilot sertifikası bundan önce iptal edilmişti. Rivera daha sonra pilot lisansını yeni geri almış ve tek geçim kaynağı olduğunu iddia ettiği bir kargo uçağı işletmek için FAA’den izin almıştı. İşini ayakta tutmak, mali sorunlardan kurtulmak için mücadele eden Rivera, gerekli masraflardan kaçınmak için bakım ve operasyonlarda kısa devre yapmaya başladı.
Hatalı kararları, yetersiz uçuş personeline de katkıda bulundu. Kaptan pilot olarak Jerry Hill’i işe aldı ancak, lisanslı bir yardımcı pilot ve uçuş mühendisi bulamadı. Halbuki her ikisi de DC-7 uçağını uçurmak için mutlaka gerekliydi.
Rivera, DC-7’de yardımcı pilot olarak uçma sertifikası olmamasına rağmen patron olarak kendini yardım uçağının yardımcı pilotu ilan etti. Kaza günü Rivera, yalnızca 2 motorlu Douglas DC-3’ü uçurma sertifikasına sahip olmasına rağmen 4 motorlu DC-7’nin yardımcı pilot koltuğunda oturarak uçuşta aktif bir rol aldı.
Sonrası
Kaza, sevilen beyzbol oyuncusu Roberto Clemente dahil olmak üzere kendisi ile beraber uçaktaki 5 kişinin de ölümüne neden oldu. Beyzbol efsanesi yardımseverin kaybı spor dünyasını şok etti.
Bu trajik olay havacılık camiasına, uçak bakımının uygun yapılmamasının, teknisyenlere ve uçuş ekibine baskı yapılmasının, yetersiz ve yetkisiz uçuş ekibinin, yönetmeliklere uymamanın ve uçağın aşırı ağır yüklenmesinin tehlikelerini açıkça göstermiştir.
Peki, havacılık camiası bu olaydan ders aldı mı? Alanlar var, almayanlar var. Hatırladığım bir olayı anlatmak isterim. Ülkemizde özel sivil havacılığın bağladığı 1980’li yıllarda Toros Air adıyla özel bir havayolu kurulmuştu.
Bu şirketin uçurduğu TC-AJV tescil isimli Boeing 727 uçağı 25 Ağustos 1989 günü 265 kişi ile Ankara Esenboğa’dan Almanya Maastrich/Aachen’e charter uçuşu için havalanmıştı. Uçak kalkış hızına erişmek için pistte çok uzun koşmuş ve pist sonunda zorla, ancak yerden kesilebilmişti. Ancak kolay irtifa alamadığı için pist başından 300 metre kadar uzakta olan ILS antenlerine kanat altıları sürtünmüştü. Kanatların altı yırtılmış, yakıt tankları delinmiş ve yakıt akıtmaya başlamıştı. Uçak daha fazla tırmanmadan hemen geriye dönerek ESB havalimanına, bir yangın çıkmadan salimen inebildi. Elbette yolcular nasıl bir faciadan kurtulduklarını bilmiyorlardı.
İniş sonrası kaptan pilot, uçağın limit dışı aşırı yüklü olduğuna inandığı için, yolcu salonu başüstü dolaplardaki el bagajlarını ve kargo kompartmanlarındaki tüm yüklerin tek-tek tartılmasını talep etti. Yapılan tartım sonrasında, uçuş öncesi kaptana verilen Load Sheet’de gösterilen uçağın toplam ağırlığın çok üzerinde yani uçağın 3,5 ton “overload” olduğu tespit edildi.
Kaptana verilen Load Sheet’te Kalkış Ağırlığı (TOW), gerçek ağırlığın altında limit içinde gösterilince, pilotlar da uçuş öncesinde motorların TO takatlarını (N1) ve Yatay Stabilize Trim açısını bu ağırlık değerine uygun olarak ayarlamıştı. Uçak bu nedenle pisti sonuna kadar kullanmış, pist bitimindeki toprak alana da basarak ancak yerden kesilebilmiş ve büyük bir faciadan ramak kala kurtulmuştu. Uçak iniş sonrası yapılan değerlendirme ile, ekonomik olarak tamir edilemeyeceği için (BER-Beyond Economical Repair), hurdaya ayrıldı.
Okuyucularıma bir soru : Gerçekte uçak aşırı yüklenmiş olmasına rağmen neden Load Sheet’de ağırlık limit içinde gösterilmişti? Masum bir hesap hatası mı vardı, yoksa başka bir cinlik mi yapılmıştı?
Erhan İnanç
Çok güzel bir yazı olmuş. İnsan faktörleri.