Güney Kıbrıs Rum Kesimi Helios Airways B737 uçağı neden düştü?

BİR GARİP KAZA 
Güney Kıbrıs Rum Kesimi Helios Airways B737 uçağı neden düştü ?
Sevgili okuyucularım, bugün size bundan 14 yıl önce yaşanmış çok garip ve gizemli bir uçak kazasını anlatacağım. Güney Kıbrıs Rum Kesiminin Helios Airways’in B737 uçağının 14.08.2005 tarihinde Larnaka’dan Prag’a uçarken Yunanistan-Atina Havalimanının 33 Km kuzey doğusundaki Grammatiko köyü yakınında dağlık bölgeye düştüğünü ve 121   (6 ekip + 115 yolcu) kişinin öldüğünü hatırlıyor musunuz? Unutmuş olabilirsiniz.

Aşağıda okuyacağınız yazıyı Yunanistan Havacılık Kaza Araştırma Kurulu AAIASB’nin (Air Accident Investigation & Aviation Safety Board) hazırladığı 11/2006 Nolu final kaza raporunu baz alarak derledim.                 Verilen tüm saatler UTC’dir
Uçak                     : B737-300
Tescil isimi          : 5B-DBY
Sahibi                   : Deutsche Structured Finance & Leasing GMBH & Co.
Uçuş No.             : HYC522
Kaptan                 : 59 yaşında, Alman vatandaşı, 19.900 saat total, B737 tipinde 5.500 uçuş saati deneyimli
F/O                        : 51 yaşında, Kıbrıs Rum Kesimi ve İngiliz vatandaşı, 7.549 saat total, B737 tipinde 3.991
uçuş saati deneyimli
ÖZET
Uçak, 14.08.2005 tarihinde Kıbrıs Rum Kesimi Larnaka’dan (LCA) saat 06:07de havalandı. Rodos adası ve Atina üzerinden Çek Cumhuriyeti başkenti Prag’a (PRG) gidiyordu. Uçuşun ortalama 3 saat 30 dakika sürmesi bekleniyor. LCA’dan kalkıştan sonra doğrudan Rodos VOR’a ve 34.000 feete (FL340) tırmanma izni verildi.
Tırmanma sırasında uçak FL160’a eriştiğinde kaptan, şirketin Ops Center ile telsiz teması kurup uçaktaki “T/O Config Warning” ve “Equipment Cooling” problemlerini aktarmaya başladı. Kaptanın Ops Center ile konuşması, uçak 28.900 feete erişinceye kadar 8 dakika boyunca devam etti ve bu konuşmadan sonra uçakla bir daha iletişimi kurulamadı. (uçak, yapılan tüm çağrılara cevap vermiyor, acaba neden?)

Tırmanma sırasında 18,200 feette yolcu oksijen maskeleri açıldı. (oksijen maskelerinin standart olarak kabin 14.000 feete eriştiğinde açılmaları beklenir) Uçak kalkıştan 16 dakika sonra, saat 06:23’de FL340’a erişti ve tırmanma sonlandı. Uçak otopilota bağlı ve Flight Directore önceden girilen verilere uygun olarak uçuşuna devam ediyordu.
 
Uçak Atina civarına geldiğinde, Larnaka ATC’nin Atina’yı “bir süredir uçak ile iletişimiz yok” ikazı etmesi nedeniyle saat 08:24’de Atina yakınlarında Yunan Hv.Kvv.lerine ait 2 adet F-16 tarafından uçağın yolu kesildi.
F-16’lardan birisi yolcu uçağına iyice yaklaşıp uçakta yapısal bir hasar olup olmadığını araştırdı, her şey normal görülüyordu. Saat 08:32’de F-16 pilotu; kokpitte sol koltuğun boş, sağ koltukta oturan birisinin kumandalara doğru yığılmış olduğunu, yaptıkları telsiz çağrılarına uçaktan cevap alınmadığını, kabin camlarından yolcu oksijen maskelerinin sallandığının görüldüğünü, bazı yolcuların oksijen maskeleri takılı ama hareketsiz oturduklarını rapor etti. F-16’lar, yolcu uçağına eşlik etmeye devam ediyorlar.
F-16, saat 08:49’da, oksijen maskesi takılı olmayan birisinin kokpite girdiğini, kaptan koltuğuna oturduğunu bildirdi.  F-16 pilotu bu kişinin dikkatini çekmek için, muhtelif atraksiyonlar yaptı ama adamın herhangi bir reaksiyon göstermediğini rapor etti.

DFDR kayıtlarına göre; 08:50’de (kalkıştan 2 saat, 43 dakika sonra) yakıt bitmesi nedeniyle sol motor durdu ve uçak irtifa kaybetmeye başladı. F-16 pilotu, duran sol motorun egzosundan yakıt olduğunu sandığı bir pülverize çıkış olduğunu rapor etti. Sonradan bunun henüz durmuş ama wind-milling ile dönmekte olan motorun egzosundan sis benzeri püskürmenin normal olduğu kanaatine varıldı. İşte bu sırada, CVR kayıtlarında zayıf bir sesle yapılan 2 defa MAYDAY-MAYDAY sesleri duyuluyor.

Saat 09:00’da uçak 7.100 feette iken sağ motoru da durdu. Vee, uçak, saat 09:03’de (kalkışından 2 saat, 55 dakika sonra) Atina Havalimanının 33 Km kuzeyindeki Grammatiko küyünün yakınında dağlık bölgeye düştü.
AKLIMA TAKILAN SORU : Larnaka ile Prag arasındaki uçuşun 3 saatin üzerinde olduğunu, uçağın Larnaka’dan 7.000 Kg yakıtla uçuşa başlandığı biliyoruz (ki, bu miktar normalmiş). Kalkıştan 2 saat 55 dakika sonra 09:03’de her iki motorun da, yakıtı bitmesi nedeniyle durduğunu öğreniyoruz. 3,5 saat sürmesi beklenen uçuşa, Prag’da olası bir holding + başka bir istasyona divert hesaplandığında kalkışta,     5 saatlik bir  yakıtının olması gerekirken 2 saat 55 dakika sonra yakıt neden bitiyor? AAIASB’nin raporunda bu sorunun cevabı yok. Kumandasız, serseri mayın durumundaki uçağın bir yerleşim yerine (örneğin Atina’ya) düşerek büyük bir faciaya yol açmasını önlemek, insansız bir bölgeye düşmesini sağlamak için,   F-16’lar tarafından vurularak düşürülmüş olamaz mı? Elbette, böyle bir şey olmuşsa devlet sırrı olarak saklanıyordur. Erhan İnanç

Larnaka’dan kalkış öncesi Tech Log’da açık bir HOLD Item yok. 9 Haziran 2005 ile 13 Ağustos 2005 arasında 9 defa Equipment Cooling arızası yazılmış. Bu son uçuştan bir önceki uçuşta Londra’dan Larnaka’ya uçarken Cabin Log’a “uçuş sırasında arka sağ servis kapısından kabin basınç kaçağı olduğu ve bir ara ÇAT sesinin duyulduğu” yazılmış. Helios’un Larnaka’daki teknisyeni (İngiliz), kapıda yaptığı kontrolda bir hasar, anormallik tespit edilmediğini ve kabiin Max Diff. Pressure’a kadar basınçlandırılıp kaçak kontrolu yapıldığını, kabin basınç kaçak tespit edilmediğini, Relief Valve’in normal değerinde açıldığı, AMM referansı ile Cabin Log’a yazarak arızayı kapatmış.

Yerde kabini basınçlandırmak için kokpitteki “Pressurization Mode Selektör”ün MAN (manual) pozisyonuna alınması gerekiyor. Yerde basınçlandırma testi yapan teknisyenin test bittikten sonra, Pressurization Mode Selektörü MAN’dan, AUTO’ya almayı unuttuğu anlaşılıyor. AMM’deki prosedüre göre mecbur değildi ama, doğru olanı test için MAN’a aldığı Selektörü test bitiminde tekrar AUTO’ya getirmesiydi. AMM’in yerde kabin basınçlandırılmasıyla ilgi bölümünde “test sonrası Mode Selektörü AUTO Mode’a al” diye açık bir ibare olmamasına rağmen, “Put the Airplane Back to its Initial Condition” cümlesi mevcut. İşte kazanın düğüm noktası da burası.
Cabin Pressurization Controller içindeki silinemez (Non-Volatile) hafızadan uçak 12.040 feet irtifada iken kabinin 10.000 feet irtifada olduğu tespit edildi ki, kabinin 8.000 feeti geçmemesi gerekir. Bu veriden, Pressurization Mode Selektörün, tüm uçuş boyunca, MAN Mode’da kaldığı ve outflow valfe manual kumanda edilmediği için, kabinin yeteri kadar basınçlandırılamadığı anlaşılıyor.
Rapora göre;
Üreticinin Preflight, Before Start ve After Takeoff Checklistlerinin, kabin basınçlandırma kontrol panelindeki switchlerin konumlarını yönlendirmede yetersiz ve pilotlar için İnsan Faktörü prensipleri ile bağdaşmadıkları anlaşıldı. Bu checklistlerin hataya imkan vermeyecek açıklıkta ve yönlendirici olmaları gerekir. Mode Selektörün pozisyonu uçuş emniyeti için çok önem arz etmektedir. Aynı şekilde, “T/O Config” ile “Cabin Altitude” sesli ikazlarının birbirinin aynı olması da İnsan Faktörü prensiplerine göre doğru bir yöntem değildir.
Uçağı önlemeye giden F-16 pilotlarından lider olanın raporu şöyle:
– Uçakta görünür bir hasar yok. Kaptan koltuğu boş, sağ koltukta oturan kişi oksijen maskesi takılı değil ve  önündeki lövyeye yığılmış durumda. Yolcu pencerelerinden görülebilen yolculardan bazılarının oksijen maskeleri takılı durumda.
– Uçak alçalmaya başlamadan hemen önce uniformalı bir erkek kokpite girdi, boş olan kaptan koltuğuna oturdu. Bu kişinin oksijen maskesi taktığı görülemiyor. Sanki uçağa kumanda etmek ister gibi bir çabası var. (Bu kişinin, Ticari Pilot Lisansı da olan, kabin memuru olduğu sanılıyor)
– Yakıtın bitmesiyle sol motor durunca uçak sola dönerek alçalmaya başlıyor, düzgün bir yol takip etmiyor, hız ve irtifa raks ediyor. (fluctuating speed and altitude)
– Sonradan kokpite girip kaptan koltuğuna oturan kabin memurunun cılız bir sesle MAYDAY mesajı vermeye çalıştığı CVR kayıtlarında duyuluyor. Ancak bu mesaj, DFDR kayıtlarına göre, mikrofon butonuna basılmadan yapıldığı için, VHF üzerinden transfer edilememiş. Kokpite giren kabin memurunun mikrofon butonuna basmayı akıl edemeden konuşmasının nedeni hypoxia (oksijen yetersizliği) ve stres etkisinde kalması olabilir.
– Uçak FL340’da iken Kabin İrtifasının 24.000 feet olduğu hesaplandı. (14.000 feetten sonra hypoxia nedeniyle insanın yaşaması pek mümkün değildir)
– Kırımdan sonra bulunan 4 adet kabin içi taşınabilir oksijen tüpünden 3’ünün kullanıldığı anlaşıldı.
– CVR kaydının standart olarak sadece son 30 dakikayı içerdiği, bunun kaza araştırması için yetersiz bir süre olduğu ve motorlar durduğunda, CVR’ın da durduğu tespit edildi.
– Yolcu oksijen maskeleri açıldığında, CVR’da kabin personeli tarafından yolculara yönelik bir anons yapıldığı duyulmuyor. Bunun nedeninin kabin memurlarının da yolcular ve pilotlar gibi hypoxia etkisi ile yetersiz (incapacitation) oldukları anlaşılıyor.
Kazanın Doğrudan Nedenleri  
1- Aşağıdakilerin pilotlara Pressurization Mode Switch’in MAN Mode’da olduğunu tanımlatamaması:

1. a) Preflight Procedures
2. b) Before Start Checklist ve
3. c) After Takeoff Checklist

2- Kokpitteki Warninglerin tanımlanamaması : Cabin Altitude Warning Kornası, Yolcu Oksijen Maskelerinin açıldığının indikasyonu, Master Caution nedenleri.
3- Hypoxia nedeniyle kokpit ekibinin incapacitant olmaları sonucunda uçuşun Flight Management Computer üzerinden otopilotta tırmanmaya devam etmesi, yakıtın bitmesi ile motorların durması sonucu uçağın düşmesi.
Katkıda bulunan yardımcı nedenler
1- Kabin basınçlandırma yer testinden sonra Pressurization Mode Selektörün MAN Mode’tan tekrar AUTO Mode’a alınmamış olması.                                                                                                                                           (Not : Cabin Log’da yazılı arıza için yerde kabin basınçlandırma testi yapan Helios Airways teknisyeni,   Tech Log’a kabini Max Diff Pressure’a kadar (8,65 PSID) basınçlandırdığını ve Safey Valve’in limit değerde açıldığını tespit ettiğini yazmış. Yerde kabin basınçlandırma testlerince 5 PSID üzerine çıkılması, test sırasında uçakta bulunan insanlar için hayati tehlike yaratabilir. THY’de Uçak Teknik Kontrol yöneticiliğim sırasında yerde yapılan basınçlandırma testlerinde, kabin içinde bu basınca maruz kalan personelin sağlığını korumak adına, 5 PSID ile sınırlandırmıştım. Yerde, özellikle Max Diff Pressure’a eriştikten sonra, kabindeki yüksek basınç hızla sıfırlanırsa, personelin vurgun yeme ihtimali çok yüksektir. Helios uçağında yapılan test sırasında, Max Diff. Press’a çıktığını Tech Log’a yazan teknisyen, vurgun yememiş bile olsa, geçici bir  süre  için şuur (akıl) eksikliğine uğramış olması ve iş bitiminde Cab. Press Mode Selektörün tekrar AUTO pozisyonuna almayı akıl edememiş olabilir. Erhan İnanç)
2- Kabin memurlarına yönelik prosedür eksikliği; kabin basıncının düşmesi/kaybedilmesi, yolcu oksijen maskelerinin açılmasına karşın uçağın tırmanmaya devam etmesi.
3- Uluslararası Havacılık otoritelerinin denetimlerinde tespit edilen bulgulara etkili biçimde düzeltici işlem yapılması için otoritelerin zor kullanmaması.
Kazadan sonra AAIASB tarafından çok sayıda öneri yayınlandı. Bunlardan en önemlisi FAA tarafından yayınlanan bir AD ile AFM, Normal Procedures veya No-Normal Checklistlere “For normal operations, the pressurization mode selector should be in AUTO prior to takeoff” cümlesinin ilave edildi.
 
Evet, neresinden bakılırsa garip bir kaza.
Uçuş öncesi Cabin Log arızasının tespiti için yerde Max Diff. Press’a, Safety Valf açılıncaya kadar, kabin basınçlandırma testi yapılıyor ki bu işlem ancak Mode Selektör MAN durumuna alınarak yapılabilir. Ama işlemi yapan teknisyen işi bitince selektörü tekrar AUTO durumuna almayı ihmal ediyor.
Uçuş öncesi kokpitte Preflight kontrolü yapan pilot (ki, bunu genellikle FO yapar) elindeki Checkliste göre her Sivicin, Selektörün pozisyon kontrolunu yapar. Mode Selektor MAN durumunda kalmış ama Preflight kontrolü yapan pilot bunun farkında değil. Halbuki uçuş öncesi bu panel üzerinde bulunan “FLT ALT” ve “LAND ALT” değerlerini girerken hemen 3-5 cm sağındaki Mode Selektör’ün MAN pozisyonunda olduğu dikkatini bile çekmiyor. Pilotlar, uçuşta “Cabin Altitude” İndikatörü ile “Aircraft Altitude” indikatörlerin birlikte yükseldiklerinin veya aralarındaki farkın çok az oldugunun farkında olmuyorlar.
Kokpit ekibi, Hypoxia etkisinde olduklarından olacak ;  Cabin Altitude Warning ışığının neden yandığını araştırıp “Aaa, selektör MAN Mode’ta kalmış” diye uyanmıyorlar. Yolcu oksijen maskeleri dökülüyor, pilotlar gene olayın farkında değiller, kabin memuru da kokpite gelip maskelerin neden açıldığını sorgulamıyor. Pilotlar Rapid Descent uygulayıp 10.000 feete alçalma gibi bir önlem almıyorlar. Nasıl oluyor da, 7.000 Kg yakıt 2 saat 55 dakika sonra bitiyor? Kaza raporunda bu konular dikkate alınmamış.

*****
İngiliz The Guardian gazetesi yazarı Andrew Weir, kazadan 11 yıl sonra, 19 Aralık 2016 tarihinde “Behind Closed Door” başlıklı bir makale yayınlandı. Yunan AAIASB tarafından yayınlanan kaza raporu dikkate alınarak hazırlanmış güzel bir araştırma yazısı. Kaza raporunda değinilmeyen başka önemli bilgileri de içerdiği için, ilginizi çekeceğini sandığım bu makaleyi de özetleyerek aşağıya aldım.
 
“Helios Airways’in 522 sefer sayılı uçuşun yolcularının son saatleri garip ve kan dondurucu. Olay, genç bir erkek olan kabin memurunun, iki pilotun içinde baygın bulundukları kilitli kokpit kapısını uzun uğraşlar sonunda açabilmesi ile son buldu.
 Uçağın etrafında dolaşan F-16 savaş uçaklarının verdiği bilgiye gore 25 yaşındaki erkek kabin memuru Andreas Prodromou, taşınabilir bir oksijen tüpünü kavrayıp kokpit kapısını açmak ve uçağın kontrolunu eline almak için savaş verdi. Kilitli olan kokpit kapısını sonunda açabilmişti ama maalesef çok geç kalmıştı; B737-300 uçağının yakıtı bitmiş, motorları durmuş,14 Ağustos 2005 günü Yunanistan’nın dağlık bir bölgesine çakılmış, içinde bulunan 121 kişiyi öldürmüştü.
Guardian’ın elde ettiği bilgilere göre bu insanlar, 11 Eylül 2001 de hava korsanı teröristlerin New York ve Washington’a yaptıkları saldırının yarattığı girdabın içinde ve dünya genelinde alınan bir kararla, uçakların kokpit kapılarının kurşun geçirmez ve uçuş boyunca kilitli tutulması nedeniyle, hayatlarını kaybeden ilk insanlardı.
İngiliz tatilcilerini Güney Kıbrıs’a getirip götüren ucuzcu havayolu Helios, bu kazanın yarattığı girdabın sonunda faaliyetine son verip yok olup gitti. Kokpit kapısı kilitli veya değil, gerçekte bu cins bir havayolu zaten hiç uçmamalıydı.
Kazayı araştıran Yunan Kurulunun geçenlerde yayınlanan nihai raporu, bu küçük, ucuzcu şirketin yönetiminin darmadağınık olduğunu işaret ediyor. Kaza raporu, Helios’un tepe yöneticisi (Chief Operating Officier) Bryan Field (ki, kazadan 2 hafta once British Airways’den bu şirkete geçmişti) Helios’taki endişelerini “insanları, kuralları limitlerine kadar germeye teşvik eden bir korku kültürü yerleşmiş” olarak dillendiriyor. İlave olarak; Uçakların kullanımı (utilization) çok yüksek ve yerde kalma sürelerinin yetersiz olduğunu söylüyor.
Helios şirketinin sahibi Kıbrıslı rum Andreas Drakou aynı zamanda bir İngiliz işadamı. Kıbrıs’a paket tur satan Libra Holidays Groub’unu kurarak uygun fiyat oluşturmaya çalışan bir İngiliz tur operatörü,
Helios’un 4 uçağı vardı ve kaza raporuna göre, şirkette çoğu acentelerden sağlanan, mevsimlik kısa süreli sözleşmeye bağlı değişik milletlerden (multinational) pilotlar ve teknisyenler çalışıyordu. Düşen uçağın kaptanı, Hans Jurgen Merten, 59 yaşında okup kısa tarifiyle, kaba saba bir Alman. Soruşturma kuruluna yakın bir kaynağa göre, Co-pilot Pambos Paralambous, kötü bir kalbe ve hayati kontrol listelerini gerçekleştirmek için kötü bir sicile sahipti.
Kıbrıs Rum Kesimi sivil havacılık otoritesi, havayolu operasyonlarının güvenliği konusunda sorumluluk almamış, bunu İngiliz Sivil Havacılık Otoritesine (UK CAA) devretmiş. Ancak UK CAA, Helios’un ağır güvenlik zafiyetlerine rağmen, uçmaya devam etmesine izin vermişti.
Bütün bunların tepesinde final kaza raporu, B737 uçaklarında pilotların kokpitteki ikaz alârmlarını anlamakta kafa karışıklığı yaratan bir tasarım problemi olduğunu vurguluyor. İkaz sistemi uçağın, yerde mi yoksa havada mı olduğuna bağlı olarak, iki farklı arıza için aynı fasılalarla (intermittent) sesli ikaz veriyordu. Ancak, kokpit kapısı açık bırakılsa da, insanın tüyerini diken-diken eden kusurlar aynı sonuca götürebilirdi.
HYC522, bir önceki uçuşunda Londra’dan Larnaka’ya emniyetli bir uçuş yapmış ama arka sağ servis kapısında, Prag uçuşu öncesi halledilmesi gereken bir basınç problemi olduğu yazılmıştı. Helios teknisyenleri Larnaka’da bu arızayı gidermek için, kabin basınçlandırma testi uygulamışlar ama ilgili selektörü test için aldıkları MAN pozisyonundan AUTO pozisyona almayı atlamışlardı. Pilotlar da, Checklist yaparlarken, bunu kaçırmışlardı. Uçağın komputerine erişecekleri irtifayı ve Yunan Radyo Beaconu set etmişler ve oto pilota bağlamışlardı.
Uçak tırmanırken 13 dakika boyunca kabin çok yavaş basınçlanıyordu. Hypoxia (oksijen yetersizliği) etkisi çok sinsidir (önceden kendini belli etmez). Farkında olmadan pilotların yargılama yetenekleri bozuldu. Kaptanın tırmanışta yer ile yaptığı radyo konuşmaları kokpitte oluşan ikaz seslerinin ne manaya geldiğini kavrayamadıklarını açık olarak gösteriyor. Dakikalar içinde her iki pilot, hypoxia nedeniyle uyumaya başladılar. Yolcu kabininde yolcular da Hypoxia etkisiyle uyuklamaya başlayınca, kabin ekibi ilk defa bazı şeylerin yolunda gitmediğini anladılar. Havacıların “lastik ormanı” diye adlandırdıkları, kabin irtifaı tehlikeli bir seviyeye yükselince, kapaklar otomatik olarak açılıp oksijen maskeleri sarkmaya başlamıştı. Bu durumda acilen hızlı alçalma yapması gerekirken uçak, kendi başında otopilotta tırmanmaya devam ediyordu. Kabin memurlarının kokpite gidip pilotlarla konuşmaya güçleri kalmamıştı, zaten kapı da kilitliydi.
Kabin memurları oksijen maskeleri döküldüğünde kokpite girebilselerdi, pilotlarla konuşabilirler, onların pilot mahallindeki oksijen maskelerini taktırarak hypoxia etkisine girmeleri önlenebilirdi. Bu olamadığı için, her iki pilot da kilitli ve kurşun geçirmez kokpit kapısının ardında yanlış algılamanın ölümcül esiri olmuşlardı. Artık bundan sonra ne olacağını kimse bilemezdi. Kabindeki yolcu oksijen jeneratörleri standart olarak 15 dakika boyunca oksijen verdiler ama artık oksijen üretemiyorlardı.
Uçak, uyuyan/baygın yolcularıyla otopilota bağlı uçarken, Yunan Hv. Kvv.nin 2 adet F-16 uçağı Helios’un yoluna çıktığında, F-16 pilotları genç erkek bir kabin memurunun kokpite girdiğini görüp şaşırdılar. Kokpite giren kabin memurunun elinde bir oksijen tüpü vardı, bir şekilde ilgili kokpit kapısının kilit paneline doğru şifreyi girerek kokpit kapısını açabilmişti, mikrofona bitkin bir sesle “MAYDAY-MAYDAY” diye seslendi. Kokpit kapısını açmak için gizli şifreyi rasgele mi tutturmuştu (çok düşük bir ihtimal) yoksa, baygın yatan kabin amirinin cebindeki şifre yazılı kağıdı bulup onu mu kullanmıştı? Bunu kimse bilmiyor. Her halûkarda artık çok geçti. Bir dizi hata ve yanlış yönetim bu krizi yaratmıştı. Kaza raporunda “kabin ekibi, gelişen problemlerde ekip içinde çok önemli bir role sahiptirler”diyordu. Kokpit kapısı kilitli olmasaydı, oksijen maskeleri açılınca kabin ekibi kokpite girebilir ve son dakikada kurtuluşa erebilirlerdi. Düşen uçağın sağlam kalan tek parçası olan kuyruk kısmındaki dikey stabilize yere dik olarak duruyor, üzerindeki devasa Yunan Güneşi portresi ile sanki ölen 121 kişinin mezar taşı görevi yapıyordu.
Kaza araştırma raporunun kilitli kokpit kapısının sebep olduğu tehlikeler üzerinde neden kapalı referanslar kullandığı sorusu açıkta duruyor.  Kabin ile kokpit arasında rahat, açık ve sürekli bir iletişim kurulmalıydı.  Kabin ile kokpit arasında açık bir iletişim olmaması ölüm getirdi. Ama kaza raporunda kaza nedeni, yalnızca pilotların basınçlandırma mode selektörün yanlış pozisyonda bırakıldığını anlayamadıklarına bağlanmıştı.
 
Kaza araştırma kuruluna yakın bir kaynak Guardian’a “kilitli kokpit kapısı gibi emniyet unsurları hakkında tartışma açılmamasının uluslararası ortak bir karar olduğunu, aksinin ise teröristlere yarayacağını” söyledi. Kokpit kapısını açmak için panele girilecek şifrenin sadece kabin amiri tarafından bilinmesi gerçeğinin yanında, Helios kabin ekibinin emergency prosedürler hakkındaki bilgileri de çok zayıftı. 2003 yılındaki Ryanair (bir başka B737) benzer bir kabin basınçlandırma olayında, Irlanda Kaza Araştırma Kurulu “potensiyel tam bir kaza nedeni” dediği şey, Helios kazasında potansiyelden gerçeğe dönüştü.
 
Kokpit kapısının kilitli tutulması bir problemi çözerken, uçuş emniyetini zedeleyen bir veya daha fazla probleme neden oluyordu” Kilitli kokpit kapısı senaryosunda uçuş ekibinin hypoxia yaşaması büyük bir problem değil mi? 
 
2004 yılında, British Airways’in Heatrow’dan kalkan bir uçağın yolcu kabininde yangın çıktı. Kabin ekibi kilitli kokpit kapısını açıp pilotlara kabinde yangın olduğunu bildirebilmek için oldukça fazla zaman harcadılar. İngiliz olay araştırma raporu “kokpit ile kabin ekibinin birbileriyle kolay iletişim imkanı bulamadıkları için kilitli kokpit kapısı önünde kapıyı açtırmak için zaman ve efor sarfettiklerinden, kabindeki yangınla mücadele için başlangıçta fazla zaman kaybettiler” diye ikaz ediyordu.
 
11 Eylül 2001’den önceki bir başka olayda, kokpit kapıları henüz kilitli değilken, bir Aer Lingus hostesi, kaptana tam 3 defa gidip yolcu oksijen maskelerinin açıldığını bildirerek günü kurtarmıştı. Bu uçakta Air Condition Siviçleri yanlışlıkla OFF’a alınmıştı. Oksijen yetersizliği başlangıçta pilotların kafasını bulandırmıştı. Hosteslerin ısrarla durumu anlatmaya çalışmaları sonunda doğru işlem yapılarak (rapid descent-hızlı alçalma) önemli bir olay yaşanmasını önlemişti.
British Airways, Ocak 2001 sonlarında, kokpit kapısının kilitli tutulmasının çok tehlikeli olacağını savunuyordu. B747 uçağında hastalıklı bir yolcunun pilotlara saldırması sonrasında, British Airways CEO’su Rod Eddington “Biz, bir manası olmadığı için, kokpit kapılarını kilitlemiyeceğiz. Kilitli kapılar, çözeceği problemden daha fazlasına neden olacaktır” dedi. Ama 11 Eylül terörist saldırıları dünya genelinde panik reaksiyonuna neden oldu. NTSB’nin başkanı bayan Carol Carmody’nin ikazına rağmen, panik içinde ve aceleyle tüm kokpitlere kurşun geçirmez kilitli kapılar takıldı. Bn. Carol, 2002 Mayıs ayında “Emercensi yaşandığında, kokpit ile kabin ekipleri arasında iletişim ihmal edilemez. Bir Emergency  durumunda, kabin ekibinin kokpite erişebilmesi çok önemlidir” demişti. 
Helios B737’nin ve 121 kişinin kaderi, bu cümlelerdeki gerçeğin trajik bir göstergesidir.”
 
Bu yazım 2019 mayıs ayının sonunda yayınlanacak. Tüm okuyucularımın Ramazan Bayramını kutlarım.