Emirates B777 uçağı Dubai inişinde neden yandı?

 
 
2020 yılı dünya sivil havacılığı için maalesef hiç iyi başlamadı. B737MAX uçakları neredeyse 1 yıldır yerde ve sorun devam ederken, Ocak ayından bu yana Covid-19 virüsü ile yatıp kalkıyoruz. Hastalık korkusu ve tedirginlik, insanlarda panik atak yaratacak, marketleri boşalttıracak seviyelere çıkardı. Binlerce uçuş iptali oldu ve artmaya devam ediyor. Sağlık bakanlığının talebi üzerine Ulaştırma bakanlığımız tarafından 17 Nisan’a kadar 21 ülkeye uçuş yasağı kondu. Uçaklar uçmazsa havayolları nasil kazanacak? Geçtiğimiz aylarda ülkemizde ve dünyada İflas eden havayolu şirketleri var. İtalya, ülkenin tamamında karantina uygulamasına geçti, evden çıkma için cep telefonuyla polis merkezinden yayzılı izin almak gerekiyor. Ülkemizde gönüllü veya zorunlu olarak evlerimize hapsolmuşken konuyu değiştirmek, düşüncelerinizi sıkıntıdan kurtarmak adına, 2020 Ocak ayında final raporu yayınlanan önemli bir kazayı anlatmak yapmak istedim.
Bir Atasözümüz diyor ki : Hafızayı beşer, nisyan ile maluldür. Yani, insan hafızasının eksikliği unutkanlığıdır diyor. Bundan 4 yıl kadar önce, Emirates Havayollarının A6-EMW tescil isimli, 2 adet “Rolls&Royce Trent 892” motorlu B777-300 uçağı, 3 Ağustos 2016 tarihinde Dubai havalimanına inişte pist üzerinde inişten vazgeçip Go-Around uygulamak isterken piste düşüp yandığını, yanan uçaktaki ekip ve yolcuların tamamının (300 kişi) kurtulduklarını hatırlıyor musunuz?
Birleşik Arap Emirlikleri Sivil Havacılık Otoritesi GCAA’in Hava Kazaları Araştırma Birimi (General Civil Aviation Authority-Air Accidents Investigation Branch AAIB) tarafından yapılan kaza araştırması tam 42 ay (3,5 yıl) sürdü ve 20 Ocak 2020 tarihinde 150 sayfalık, Final Kaza Raporu yayınlandı.
Bu yazı GCAA-AAIB’nin “AIFN/0008/2016” numaralı, “Runway Impact During Attempted Go-Around” başlıklı Final Kaza Raporu baz alınarak hazırlanmıştır.
Emirates B777, ekip+yolcu toplam 300 kişi ile Hindistan-Thiruvananthapuram’dan Dubai’ye gitmek için UTC saat ile 05:06’da havalanmıştı. Kaptan 34 yaşında PF (Pilot Flying), Copilot 37 yaşında PM (Pilot Monitoring) görevi yapıyordu. Her iki pilotun da 8.000 saatlik uçuş deneyimleri var.
Uçak Dubai’ye yaklaştığında pilotlar ATIS’den (Automatic Terminal Information Service) “Information ZULU” ve hava durumunu dinlediler. Hava durumunda tüm pistler için windshear ikazı veriliyordu.
İniş hazırlığında flaplar 30, yaklaşma hızı 152 knot (VREF+5) olarak seçildi. Uçağa, RNAV (Area Navigation) ile Pist-12L için önce yaklaşma izni, sonra iniş izni verildi ve rüzgarın 340 dereceden 11 knot olduğu ve iniş sonrası Mike-9 Taxiway’den pistin terkedilmesi bildirildi.
Saat 08:36:00 (Lokal 12:36) – Yaklaşma sırasında RA (Radio Altımeter) 1,100 ft, IAS 152 knot ve Autothrottle System SPEED modda iken, önden alınan kafa rüzgarı aniden yön değiştirerek 8 knot kuyruk rüzgarına döndü. RA 920 ft Autopilottan çıkıldı, Autothrottle bağlı, manual olarak yaklaşmaya devam edildi.
Saat 08:36:22 – 154 KIAS hızda iken 8 knot olan kuyruk rüzgarı artarak 16 knot’a çıktı.
Saat 08:37:07 – IAS 159 knot, RA 35 ft iken kaptan uçağı FLARE durumuna geçirince, Autothrottle SPEED mode’dan IDLE mode’a geçti ve her iki gaz kolu IDLE pozisyonuna geldiler.
Saat 08:37:12 – IAS 160 knot, RA 5 ft, yere temastan 5 saniye öncesinde rüzgar yön değiştirerek tekrar önden (headwind) esmeye başladı.
Saat 08:37:17 – IAS 162 knot hızda sağ ana tekerlekler piste değdi, 3 saniye sonra da sol ana tekerlekler piste değdi, bu anda burun tekerleği henüz havada…
Saat 08:37:19 – Uçağın RAAS sistemi (Runway Awareness Advisory System) “LONG LANDING, LONG LANDING” (uzun oturma) sesli ikazı verdi. Uzun oturma, standart bir definasyon olmamasına rağmen genel olarak, inişte pist başından 600-700 m. kadar ileriye iniş yapıldığı kastediliyor.
Saat 08:37:23 – RAAS sisteminin “Long Landing” ikazı vermesinden hemen sonra kaptan inişten vazgeçip Go-Around başlattı, 3 saniye sonra  Flap kumanda kolu 20’ye, ondan 2 saniye sonra da iniş takımları kumanda kolu UP pozisyonuna alındı. Bu komuta bağlı olarak iniş takımları aşağı kilitten kurtularak yukarıya gitmeye başladılar.
Saat 08:37:28 – Kule go-around başlatan uçağa pist istikametinde devam ederek 4,000 feete tırmanma talimatı verdi, kokpit verilen talimatı doğru tekrarlayarak alındığını beyan etti. 
Facia başlıyor:
Uçak Go-Around kumandası ile yerden kesilip RA 85 ft irtiya eriştiğinde, hız IAS 134 knot’a düşmüş ve takımları henüz kapanma yolunda iken, uçak birden çökmeye başladı. Her iki pilot da IAS’in düştüğünü gözlemlediler, FO “Check Speed” diye bağırdı.
Saat 08:37:35 – Uçak yere vurmadan 3 saniye önce her iki gaz kolu IDLE’den tam ileriye gittiler. Autothrottle IDLE’dan THRUST moduna geçti.
1 saniye sonra, GPWS (Ground Proximity Warning System) sesli olarak “DON’T SINK, DON’T SINK” ikazı vermeye başladı. Uçak yere vurmadan 1 saniye önce motorların devri verilen kumandaya uygun olarak yükselmeye başlamıştı ama artık çok geç idi. Uçak, 125 knot hız ile değil tırmanmak, havada bile  tutunamıyordu, iniş takımları henüz tam kapanmadan, pistin “N7 Intersection” hizasında, 125 knot hızda, burun 9,5 derece yukarı ve dakikada 900 ft lik bir düşme hızı ile karnının üstüne piste vurdu.
Uçak 125 knot (230km) hızla pist üzerinde sürtünerek kayarken, yere sürtünen 2 nolu motor (sağ) pylonuyla beraber kanattan koparak ayrıldı. Sabit Pist kameralarından elde edilen görüntülere göre, kopan motorun yakıt borusundan akan yakıt nedeniyle, pylon-kanat bölgesinde yangın başladı.
 

 
Sağ motoru olmayan uçak, gövde, sağ kanat dış tarafı ve 1 nolu motorunun üzerinde pist boylamında kaymaya devam ediyordu, sonunda “M-13 Taxiway” hizasında durdu. 120 dereceye iniş yapan uçak pistte kayarken, burnu 120 derece sağa doğru dönmüştü, 240 derece baş pozisyonund kaldı.
 
Uçak durduğunda alevler, 2 nolu motorun pylonu ile beraber sağ kanattan koptuğu yeri ve gövde altını sarmıştı bile. Bir dakika sonra kaptan “MAYDAY” ikazı verdi ve ATC’ye acil tahliye (Emergency Evacuation) başlatıldığını bildirdi. Uçak durduktan 1 dakika sonra ilk ARFFS aracı (Airport Rescue and Fire Fighting Service) uçak başına geldi ve yangına köpükle müdahaleye başladı. Arkadan diğer irtfaiye araçları da geldiler. Bazı slidelar kuvvetli rüzgar nedeniyle uçak gövdesine doğru kıvrıldıkları için kullanılamadılar, tahliye diğer slidelardan devam etti. Bu arada L1 kapı slide’ı da bir kaç kişinin kullanmasından sonra havası kaçtığı için kullanılamaz oldu.
 


Mehtemel nedenler:
 
1) Go-Around uygulamasına geçildiğinde, uçak çöküp piste çarpmadan hemen önceki 3 saniye hariç, her iki motor gaz kolları, dolayısıyle motor takatları rölantideydi (IDLE), bu nedenle motorların rölanti gücü uçağı havalandırmak için yeterli değildi.
 
2) Uçuş ekibi, iniş sırasında ve Go-Around uygulamasında uçağın birincil uçuş gösterge değerlerini (Primary Flight Instrumentation Parameters) etkili olarak tarayıp izlememişlerdi.
 
3) Kaptan TO/GA siviçlerine bastıktan sonra, uçuş ekibinin, Autothrottle’ın bu kumandaya cevap vermediğini, gaz kollarının IDLE’da kaldıklarından yani TO/GA pozisyonuna geçmediklerinden haberleri yoktu.
4) Uçuş ekibi, “FCOM – Go Around ve Missed Yaklaşım Prosedürü”nün motor takat doğrulama adımlarını atladıklarından, motor takatlarını artırmak için düzeltici önlemleri almadı.
Katkı eden faktörler:
1) Uçuş ekibi mevcut kuyruk rüzgarı ile uçağı, pistin konma (touchdown) noktasına değil, pist başından 650 metre ileriye indirdiler (650 metre uzun oturma).
2) Kaptan, Go-Around kumandası verdiğinde uçağı hanüz havada yani tekerleklerin piste temas etmediğini sanıyordu (gerçekte ana tekerleklerpiste değmişlerdi), TO/GA siviçlerine basınca Autothrottle sisteminin otomatik olarak motor takatlarının maksimuma getireceğini bekliyordu.
 

 
3) Uçuş ekibi, bu durumunun farkında olmadıklarından ve o sırada Go-Around nedeniyle kokpitin ağırlaşan işyükünden, uçağın ana tekerleklerinin yere değdiğinin ve dolayısıyle de TO/GO siviçlerinin inhibited (engellenmiş) olduğunun bilincinde değillerdi. Buna ilave olarak, uçuş ekibi TO/GO siviçlerine bastıktan sonra Autothrottle modun hala “IDLE” pozisyonunda olduğunun da farkında değillerdi.
 
4) Uçuş ekibinin otomasyona güvenmesi ve pist yüzeyine yakın uçuşta TO/GA siviçlerinin inhibited durumunda Go-Around uygulaması gibi simulatör eğitimleri, deneyimleri yetersiz olduğundan, kritik durum performansları yetersiz kalmıştı.
Bazı kabin personeli ve yolcuların ifadelerine göre, uçak durduktan ve henüz tahliye anonsu yapılmadan önce, kabin orta sağ kısmını, kaynağının ne olduğu belirlenmeyen, beyaz bir duman kaplamıştı. Duman ön ve arka kabinde yoktu. Kısa süre sonra beyaz duman gri renge dönüştü ve yoğunlaştı. Uçak durduktan 9 dakika 30 saniye sonra merkez yakıt tankı infilak etti. Merkez yakıt tankında kalan 100 kg civarındaki yakıtın, sağ kanattaki yangın nedeniyle, yükselen ısı ile buharlaşarak patlamanın meydana geldiğine inanılıyor. Patlama ile, sağ kanat üst sacının, gövdeden kanat ucuna doğru 15 m boyunda ve kanadın genişliği kadar bölümü koptu. Videolarda patlamayı takiben uçağın tüm açık kapılarından siyah duman çıktığı görülebiliyor.
 

Olay sırasında dış ortam sıcaklığı 49°C, pist yüzey sıcaklığı ise 68°C’yi bulmuştu. Yangınla mücadele ve yüksek sıcaklığın verdiği stress nedeniyle 5 itfaiyeci ve 2 polis ambulansla hastaneye kaldırıldılar. Merkez yakıt tankının patlamasında bir itfaiyeci hayatını kaybetti. Kazada yaşanan tek can kaybı bu itfaiyeci oldu.
 
Mucize:
Yaşanan tüm olumsuzluklara rağmen, uçaktaki ekip+yolcu toplam 300 kişi yanmadan tahliye edildiler. Acil tahliyede durumun vehametini kavrayamayan bazı yolcular baş üstü dolaplara hücüm ederek şahsi eşyalarını almaya çalıştırlar ve tahliyede gecikmeye neden oldular. Kısıtlı tahliye imkanlarına rağmen 300 kişinin yanmadan uçak dışına çıkarılmış olması kabin ekibinin çok başarılı çalıştığını gösteriyor.
Acil tahliye sırasında 21 yolcu ile 1 kabin memuru hafif, bir diğer kabin memuru ağır yaralandı. Bu kaza Emirates Havayollarının 30 yıllık yaşamında yaşadığı en önemli kaza ve uçaktaki 300 kişinin ölüm olmadan tahliye, edilmesi mucize olarak kaydedildi.
Emirates B777, oluşan büyük hasar nedeniyle onarılamaz (DBR-Damaged Beyond Repair) yani kâl olarak belirlendi. Kaza raporu ile 12 adet Emniyet Aksiyon Önerisi (Safety Action Recommendation) yayınlandı.
 

 
Kaza Raporu https://reports.aviation-safety.net/2016/20160803-0_B773_A6-EMW.pdf
https://aviation-safety.net/database/record.php?id=20160803-0