B787 teknisyenlerinin dikkatine
18 Haziran’da bir British Airways 787’nin Londra Heathrow Havalimanı’ndaki park yerinde burun dikmesinin (NLG) aniden çöktüğü haberi yapmıştık. Yaklaşık bir ay sonra, İngiltere’nin Hava Kazaları Soruşturma Kurulu AAIB (Air Accident Investigation Branch) kazayla ilgili özel bir bülten yayınladı ve bu kazanın nasıl gerçekleştiğine dair bilgiler verdi.
British Airways’in G-ZBJB tescil isimli B787-8 uçağı, 18 Haziran’da Heatrow’dan Frankfurt’a uçuş hazırlığında kargo yükleniyordu. Kokpit ekibi, uçuşa hazırlanırken, bir DDG-Dispatch Deviation Guide prosedürünü uyguluyordu; bu prosedür, bir uçağın belirli koşullar altında, belirli aletler veya işlevler ile, düzeltme yapılıncaya kadar, belirli bir süre çalışmaz durumda olmasına izin veren bir prosedürdür.
DDG prosedürü uçakta hidrolik basıncı varken iniş takımı kumanda kolunun bir saykıl al-ver yapılmasının gerektirdiğini belirtir. Bu sırada, AAIB aşağıdakileri belirterek kazaya insan hatası neden olduğunu tespit ett.
“Prodedür uygulanmadan önce, iniş takımlarının yukarı alınmasını önlemek için, burun ve ana iniş takımlarının emniyet pimlerinin takılı olmasını gerektiriyordu. Ancak, NLG [burun iniş takımı] aşağı kilit pimi, doğru deliğe değil, ona bitişik olan apeks pimi deliğine takılmıştı. Bu nedenle, iniş takımı kolu ”UP-Yukarı” konuma alındığında Burun İniş Takımı içeriye alındı ve uçağın burnu yere çöktü”
Bu yukarıdaki anlatım uçağı tanıyan teknisyenlerin anlayacağı bir anlatım. Ama sıradan terimle özetleyecek olursak, burun iniş takımının yukarı alınmasını önleyen emniyet pimi yanlış deliğe takılmıştı. Bu durumda Emniyet Pimi hiç takılmamış gibi olduğundan, kokpitten iniş takımlarına “yukarı-up” kumandası verildiğinde, hidrolik basıncı ile burun iniş takımı yukarı alındı.
İşin ilginç yanı, bu olayın ilk kez meydana gelmediği görülüyor. AAIB, 2018’de başka bir Boeing 787’nin, uçak yerdeyken burun iniş takımının içeri alınmasının yaşadığını belirtiyor. Nedeni yine, NLG aşağı kilit emniyet piminin yanlış deliğe takılmış olması idi.
Bu önceki olayın bir sonucu olarak Boeing, operatörlere “NLG piston ucundaki apeks deliğine birşey yerleştirierek tıkanması” yani bu deliğin doldurulması talimatını veren bir servis bülten (SB) yayınladı. Bunun yapılması ile, NLG aşağı kilit piminin doğru delik yerine apeks deliğine takılmasını önleyecekti.
Bu işlem, 16 Ocak 2020’de yayınlanan bir FAA Uçuşa Elverişlilik Direktifi (AD) tarafından zorunlu kılındı. Ancak, yayın tarihinden itibaren 36 aylık (3 yıl) bir uyum süresi tanıyarak yetkililerin bu işlemin acil olmadığını kabul ettiği görülüyor. Olay uçakta burun dikmesinin apex deliğine SB gereği olan böyle bir şey takılmamıştı, delik açıktı.
Sonunda ani çöküş, uçağın alt ön gövdesinde ve motor kaportalarında ağır hasara neden oldu. Uçağın açık olan R-2 yolcu kapısı da aşağı inerken yanaştırılmış merdivenin üst platformuna oturarak ağır hasarlandı ve bir kargo personelinin yaralanmasına neden oldu. Olayın tek sevinilecek tarafı burun altında insan kalmamış olması.
British Airways, 9 Nisan 2020’de bir “Teknik Haber Bülteni 10279007- B787 NLG Downlock Pin Installation’” yayınladı. Bu broşür resimlerle, NLG aşağı kilit emniyet piminin doğru ve yanlış konumunu gösterdi. AAIB, bu özel bültene ek olarak, zamanı gelince bir nihai raporun da yayınlanacağını kaydetti.
Akla takılan sorular
FAA AD’sindeki 36 aylık uyumluluk süresi çok mu uzundu? British Airways iki teknik haber bülteni yayınlayarak olayın tekrarlamasını önleyecek yeterli birşey yaptı mı? Gelecekte bu karışıklığı kesin olarak önlemek için üretim sırasında tasarım değiştirilebilir ve/veya Boeing tarafından apex deliğini kapatacak özel bir tıkaç yerleştirilebilir mi? Yoksa bir kişinin yapacağı kritik hatanın yapılması devam edecek mi?
Korkarım ki bu durum diğer Boeing modellerinde de vardır. Hadi diyelim, benim önerdiğim önlemler uygulaması zor olanlar. O zaman kardeşim, o yuvalardan birisinin dışındaki bölgeyi çıkması zor yeşil boya ile boya. Oraya takılması gereken pimi de yine yeşil boyanmış olarak üret. Teknisyen yine de yanlış yapıyorsa, hiç değilse adamın “dangalaklığına” verirsin… Sonuç olarak, sadece Amerikalı’nın kullandığı, Amerika’lı teknisyenin göz kulak olduğu bir uçağı değil, tüm dünya ülkelerinin kullandığı bir uçağı üretiyorsun. O zaman, olası her türlü hatayı da önceden tahmin edebilecek durumda olmalısın!…
Apex pin boşluğunada gidip pin takmazsın be kardeşim!!!
Boeing, pişmanlıktır….
Bu kadar bariz bir tasarım hatasını koca Boeing nasıl yapar akllim almıyor.
Konulmuş fotolardan görebildiğim kadarıyla, böyle insan hatalarının yapılmamamsı için asgari önlemler dahi alınmamış. En azından bu iki yuvanın altına/yanına UYARI kapsayan, hangisinin hangi yuva olduğunu gösteren etiketler yapıştırılamaz mıydı? Deneyimli personel bu hatayı yapmaz ama çiçeği burnundaki bir teknisyen pekala yapabilir… İngilizce deyimiyle “fool-proof” tasarımlar yapılması lazım değil midir? Bakın, basit bir örnek vereyim: bir masa üstü bilgisayarı alın. Güç kaynağından ana karta takılması gereken kablo demetleri vardır. RAM denilen hafıza modülleri vardır. Ne kadar bllgisiz/deneyimsiz olursanız olun bunları (mekanik yapıları sayesinde) isteseniz de ters takamazsınız. Birkaç dolarlık bilgisayarda bu tedbiri alanlar milyonlarca dolarlık bir uçakta bu kadarını düşünemiyorlar mı? Ayrıca takılan pimler iki boyutta (çapta) yapılamaz mı? Teknisyen eline “doğru” pimi alabilmişse, bunu yanlış yuvaya takamaz hiç değilse?
80’li yılların sonlarında, 90’lı yılların başlarında THY Teknik’te çalışan meslektaşlarım hatırlayacaktır, Airbus A310 uçaklarımızda benzer olay 2 defa yaşandı. Bir tasarım hatası nedeniyle A310 uçaklarının burun iniş takımı aşağıda ama kilitlenmemiş durumda iken emniyet pimi yerine takılabiliyordu. Böyle olunca pim emniyet işlevini yerine getiremiyordu. Bu durumda emniyet pimi doğru yere takılı olmasına rağmen burun dikmesi çökmüş ve uçakta bazı hasarlar oluşmuştu. Allaha Şükürler olsun, kimse altında kalmadı, yaralanma veya ölüm yaşanmadı. İşin bir diğer ilginç yanı, dikme aşağıda kilitli duruma geçmeden takılabilen emniyet pimi, dikmenin aşağıda kilitli duruma geçmesine mani olmasıydı. A310 da ilk yaşanan olaydan anlaşılan ders alınamamış ki, ikincisi de yaşanmıştı. Bazı meslektaşlarım o yıllarda yayınladığım (takma adı Borazanlı Adam olan) Teknik Bilgi Formunu da hatırlayacaklardır. A310’lar 80’li, B787 Dreamliner ise 2000’li yılların üretimi. Yani arada en az yıl var ama Misafir rumuzu altındaki yorum gibi tuzak tasarımlar devam ediyor gibi.
Tuzak gibi tasarım.Bir çok yerde murphy kurallarına göre tasarım yapılırken, birbirine yakın yerde bu yanlışlığın yapılabileceği çok bariz.