Air France'nın Atlas Okyanusu'na Düşen Uçağı. Uçuş No. AF447 (A330)

Sevgili okurlarım, son yazımda sizlere THY’nin B737-400 uçağının Adana-Cidde uçuşu için kalkışından 8 dakika sonra Ceyhan kırsalında Hamdilli köyü yakınlarına düştüğünü anlatmıştım. Bu yazım rekor (23311) sayıda okundu, ilgi gösteren herkese teşekkür ediyorum. Bugün sizlere THY B737 kazasından 10 yıl sonra, yine gece karanlığında ve benzer nedenlerle Atlas Okyanusuna düşen Air France’ın A330 kazasını anlatacağım.
01 Haziran 2009 tarihinde Air France’ın AF447 sefer sayılı A330 uçağının Rio de Janeiro-Paris uçuşunda Günay Amerika kıtasının batısında Atlantik Okyanusu üzerinde uçarken gizemli bir şekilde yok olduğunu, ilk araştırmalarda deniz yüzeyinde uçağın dikey stabilizesinin bulunduğunu basında çıkan fotoğraflardan hatırlayacaksınız. Modern teknoloji üretimi (state of the art) büyük gövdeli bir uçak aniden nasıl kaybolabilirdi?
Kayıp uçağın enkazı ve Flight Data Recorderleri okyanusun 15.000 feet derinliğinde bulunduğu için, başlangıçta kaza araştırmacılarının elinde, uçak ile şirketin bakım merkezinin bulunduğu Paris arasında, otomatik olarak gerçekleşen kriptolu iletişim bilgilerinden başka bilgi bulunmuyordu.
Gazeteler aceleyle, kazanın teknik bir arıza nedeniyle olduğunu, yolcu ve ekip toplam 228 kişiden kurtulan olmadığını yazdılar. Recorderler (DFDR ve CVR), Fransız Deniz Kuvvetleri tarafından, kazadan yaklaşık 2 yıl sonra, uzun uğraşlar ve yüklü masraflar karşılığında Nisan 2011 tarihinde okyanus dibinden çıkarılıp gerçek bilgilere ulaşılınca kazanın nasıl olduğu hakkında doğru karar verilebilmesi mümkün oldu.
Buna göre; uçak kazadan önce içinde sürekli şimşekler (Thunderstorm) olan kötü bir hava içinde uçarken, speed sensörler (pitots) buzlanmış ve kokpitteki hava hızı göstergeleri (Air Speed Indicators) yanlış bilgi vermeye başlamışlardı. THY’nın Adana Ceyhan’a düşen B737-400 uçağında yaşananlar gibi Air France pilotları da pitoların buzlanması nedeniyle, hava hızı göstergelerinin saçma değerler göstermesinin nedenini anlayamamışlar, panik içinde olmadık yanlış kumandalar vererek uçağın düşmesine neden olmuşlardı.
Kazadan sonra milyon dolarlarla ifade edilecek eğitim, uçaklarda instrument/pitot modifikasyonları, kokpit prosedürlerinde değişiklikler yapılsa da, insan faktörü (human factör) yok edilemiyeceğine göre, bu tip kazaların olmaya devam edeceğini biliyoruz. Dünya sivil havacılığı THY’nin B737 kazasından ve SHGM’nin resmi kaza raporundan ders alsaydı böyle olur muydu?
Peki ne olmuştu?(FDR ve CVR kayıtlarına göre)
Saat 01:36 da uçak, tropikal bir fırtına sistemi içine girmişti. AF447 pilotları fırtınadan kaçınmak için, diğer uçaklar gibi rota değiştireceklerine, fırtına sisteminin içine girmişlerdi. Bunun nedeni, uçağın Atlantik aşırı uzun uçuş nedeniyle yakıt ağırlığı çok fazla olduğu için, daha yüksek irtifaya tırmanmak istememişler, doğrudan kötü hava içine girmişlerdi. Fırtına bulutların içine girildikten 15 dakika sonra (01:51) kokpitte garip bir elektriksel aydınlanma olgusu ile karşılaştılar. Sağ koltukta oturan 32 yaşındaki deneyimsiz co-pilot Pierre Cedric Bonin, kaptan Marc Dubois’a “Bular da ne, ne oluyor” diye sordu. 11.000 saat uçuş deneyimi olan kaptan, “buna Mukaddes Elmo Ateşi denir (St. Elmo Fire) böyle fırtınalı ve şimşekli havalarda karşılaşılabilir” diye cevapladı.

Saat 02:00 civarında, 37 yaşındaki diğer co-pilot Davit Robert dinlenme odasından kokpite döndü. Kaptan, sağ koltukta oturan co-pilot Bonin’den biraz daha fazla deneyimi olan D.Robert’e sol koltuğu teslim ederken, garip bir kararla kumandaları (PF-Pilot Flying) 32 yaşındaki deneyimsiz Bonin’e bırakarak saat 02:02 de dinlenme odasına gitti. (kaptanın uçağı iki acemi pilota bırakıp dinlenme odasına gitmesinden 15 dakika sonra uçakta bulunan herkes ölecekti)
Saat 02:03:44’de Bonin “Bak, Salpu ile Tanin arasındayız ve kötü havanın içindeyiz” dedi (Salpu ve Tanin, rota üzerinde rapor verilmesi gereken noktaların adı). Gerçekte karşılarında 250 mil genişliğinde fevkalade kötü ve türbülanslı hava koşulları mevcuttu. 02:05:55’de Bonin, Robert’e “arkaya (kabin amirini kastediyor) nerede olduğumuzu söyle de, bilsinler” dedi. Robert hostes Marilyn’e interphone aracılığıyla “Marilyin, 2 dakika sonra şimdikinden daha kötü bir havaya giriyoruz, her şeyi ona göre sağlama alın”. Marilyn, “Tamam, diğer arkadaşlara da bilgi vereceğim, sonra da oturup bağlanacağız” diye cevapladı. Bonin, “bulut içine giriyoruz, Anti-Ice sistemini devreye koyalım” dedi.
Bundan iki dakika sonra, 02:07:00’da Bonin “Sanırım buluttan çıkıyoruz” dedi. Bu sırada Robert hava radarının yanlış rang’e ayarlandığını fark ederek gerekli düzeltmeye yapınca buluttan çıkılmadığını aksine, kötü havanın göbeğinde olduklarını tespit etti ve Bonin’e “biraz sola dönmelisin” dedi.
Aniden kokpitte yanık trafo kokusu hissedilmeye başladı. Bonin, kokunun air-condition’dan geldiğini yorumladı ama Robert, Bonin’i bunun dışarıdaki fırtınalı şimşekli atmosferden kaynaklandığına ikna etti. Bu sırada gövdedeki hava sürtünme sesi bariz şekilde fazlalaşmıştı ki, bu büyük ihtimalle gövdenin buzlanmasından kaynaklanıyordu. Bulut içindeki nem, süper soğuk su (super cooled water) durumdaydı. Isıtıcıları ON olmasına rağmen pito tüplerinin giriş ağızları, super cooled water nedeniyle donmuşlar, hava hızı göstergeleri saçmalıyor, yanlış değerler veriyorlardı. Bonin biraz gaz keserek hızı azalttı ve Robert’den motorların durmasını önlemek için bujilerin ON yapılmasını istedi. Derken, sesli ikaz sistemi otopilotun devreden çıktığını haber verdi. Büyük ihtimalle pitoların buzlanması nedeniyle veri alamayan otopilot devreden çıkmıştı. Bu nedenle uçuş, “Normal Law”dan “Alternate Law”a geçmişti, artık uçağın manual olarak uçurulması gerekiyordu. Bonin “Kumandalar bende” deyince Robert, “Okey” diyerek bunu kabullendi. Halbuki bu anormal kötü hava koşullarında dinlenme odasında bulunan kaptanı derhal uyandırıp acilen kokpite, görev başına çağırmalıydılar ama, yapmadılar. Seyahat yüksekliğinde düz uçuş yapılırken hava hız göstergeleri kaybedildiğinde pilotlar, ground speed, altitude, engine setting, rate of climb gibi diğer indikatörler üzerinden çapraz kontrollar (Cross Check) yaparak durum hakkında bilgi edinmeliydiler, ama bu da yapılmadı.
Bonin, side stick ile uçağa burun yukarı kumandası verir vermez sesli STALL ikazı ile klik-klik sesi gelmeye başladı. Sesli stall ikazı tam 75 defa gelmesine rağmen deneyimsiz co-pilot Bonin hâlâ burun yukarı kumandası vermeye devam ediyordu. Halbuki, bu ikaz alınır alınmaz burun aşağı verip hız kazanarak stall tehlikesinden çıkılması gerekiyordu. Robert sonunda “Bonin sen ne yapıyorsun, irtifa kaybet, irtifa kaybet” diye bağırarak Bonin’i ikaz etti ve Bonin sonunda “Okey, Okey” diyerek burun aşağı kumandası verdi.
Bundan 30 saniye sonra Auto Throttle (motorların gücünü otomatik kontrol eden sistem) devreden çıktı, bundan 4 dakika sonra da “Cabin Vertical Speed” ikazı alındı. Bu, uçağın çok hızlı irtifa kaybetmesi nedeniyle kabin basıncının standartlarda tutturulamadığının ikazıydı. Anlaşılan o ki, az deneyimli iki pilot arka arkaya gelen ikazlar nedeniyle ne yapacaklarını şaşırmışlar, kaos yaşıyorlardı (incapacitated). Gerçekte uçakta hava hızı göstergelerinin yanlış değerler göstermesi dışında başka bir arıza yoktu, diğer sistemler  normal çalışıyordu. Ama, her iki pilot da hız göstergelerinin çalışmaması durumunda ne yapılması gerektiği hakkında ve böylesine kötü hava şartlarında manual uçuş (Alternate Law) eğitimi almamışlardı.
Robert, “çok hızlı irtifa kaybediyoruz, biraz nazik ol” deyince Bonin bu defa burun yukarı kumandası vermeye başladı. Biraz sonra yeniden stall ikazı geldi ama pilotlar bu ikazı da dikkate almadılar.
Fly-By-Wire A330 uçağında Normal Law’da uçulurken komputerlerin gerekli ve doğru kumandası nedeniyle  stall ikazı alınması imkansızdır ama Alternate Law’da manual yanlış kumanda verilmesi sonucu ikaz alınması mümkündür. Anlaşılan Bonin’in, Alternate Law’ın şart ve limitlerinden haberi yoktu. Herhalde bu nedenle stall ikazını dikkate almadılar.
Bonin “Lanet olsun, TO-GO’ya basayım mı” diye sordu. Motorlar tam gaz, burun 18 derece yukarı durumda tanımlanmış max irtifayı aşınca uçak aniden burun aşağı okyanusa doğru dalmaya başladı.
Robert, “motorlarımız çalışıyor, Allah kahretsin ne oluyor anlamıyorum” diye bağırıyordu.                  Kokpitte zaten olmayan CRM (Cockpit Resource Management) iflas etmiş, iki pilot arasındaki koordinasyon tamamen kaybolmuş, panik her şeye hakim olmuş durumdaydı.
Voice Recoder kayıtlarına göre bundan sonra;                                                                                                                       Bonin: “Lanet olsun, uçağa kumanda edemiyorum” deyince                                                                                       Robert: “Kumandalar bende” diye bağırdı.
Bu esnada kaptan 02:11:43’de (ayrılışından 9 dakika sonra) kokpite girdi ve “Allah kahretsin, siz ne yapıyorsunuz” diye bağırdı.
Bonin: “Kumandaları kaybettik” diye cevapladı.
Robert: “Kumandaları kaybettik, her şeyi denedik ama yok, kumandaları kaybettik” dedi.                       Robert kaptana hitaben: “Ne düşünüyorsun,  ne düşünüyorsun, ne yapmalıyız” diye sorunca                 Kaptan: “Bilmiyorum” diye cevapladı.
Robert: “Tırman, Tırman”
Bonin: “Side stick zaten hep tam geride”
Kaptan: “Hayır, hayır, tırmanma, tırmanma”
Bonin: “Lanet olsun, düşüyoruz, düşüyoruz, bu olmamalı”.
Kaptan: “10 derece pitch…”
İşte, kaptanın yarım kalan bu “10 derece pitch” cümlesinden 1.4 saniye sonra 02:14:28’de Voice Recorder susuyor ve AF447 artık okyanusun derinlerine doğru iniyor… Bu elim kazada 228 kişi hayatını kaybetti.

Kaza nedeni, Fransız Kaza Araştırma Kurulu BEA (French Accident Investigation Bureau) tarafından havacılık tarihine “PILOT ERROR” (pilot hatası) olarak yazıldı.
NOT : Brezilya’nın başkenti Rio de Janerio’da verdiği konser sonrası 1 Haziran 2009’da Air France Havayolları’na ait AF447 sefer sayılı uçağın Atlas Okyanusu’na düşmesi sonucu yaşamını yitiren Anadolu Üniversitesi Devlet Konservatuarı öğretim görevlisi ve Arp Anasanat Dalı Başkanı, dünyaca ünlü arp sanatçımız Fatma Ceren Necipoğlu‘nun cenazesi kazadan 2,5 yıl sonra bulundu. Değerli sanatçımıza Allah’tan rahmet, ülkemize ve ailesine başsağlığı dilerim.
Recorder bilgileri ve yayımlanan kaza raporuna göre yapılmış video 
https://youtu.be/cGY3jkOOWpA