Yazılarımı yazarken; “Bağcıyı dövmek değil, üzümü yemek” mantığı ile değerlendirmeler yapar ve kendime göre gerçek neyse onu yazarım. TV karşısında da gerçekleri söylemekten kesinlikle çekinmem. Arşivlerde bulunan tüm eski yazılarım bunun kanıtıdır.
Geçen hafta yazdığım THY’nin B–737 kazasıyla ilgili, “Uçakları düşürmek mi zor, uçurmak mı?” başlıklı yazımda sözünü ettiğim 3 faktörden başka seçeneklerin olma ihtimalinin azaldığından söz etmiş ve bu seçenekleri belirtmiştim.
Bu haftaki yazımda bu seçeneklerden 3.şıkta yer alan bölümü kazaya yer açtığı için, siz okurlarımın dikkatine yeniden sunmamın nedeni, bu konunun daha net anlaşılabilmesi içindir.
c-) İnsan kaynaklı hatalardan kaynaklanması (CRM eksikliği ve Incapaticance, yani basiret bağlanması veya geçici yetenek kaybı). Böyle durumlarda, ikinci pilotun bunu hissederek, kumandaları alması gerekiyor. Hepimizin insan olduğu ve bu tür durumlarla karşılaşabilmenin, kaptanın veya pilotun deneyim ve bilgisiyle karşılaştırılmaması ve kim olursa olsun her insanın hata yapma şansının bulunduğunu belirtmek isterim.
Kara kutunun içindeki bilgilerin ön raporu yayınlandı. Şimdiye kadar alınan bilgilere göre; kaptan (sol)’a ait radyo altimetrenin, zaman, zaman arıza yaptığı ve bu uçuşta da yanlış değer verdiğini gösteren teknik bulgulara rastlanmıştır. Bu bulguya, daha önce de bu uçağın uçtuğu seferlerde 2 kez rastlandığı söyleniyor (!).
Bu altimetre arızasının uçağın teknik defterinde yazılı olup olmadığını bilemiyorum. Bu nedenle, DFDR kayıtlarında bulunan ve daha önceki uçuşlar sırasında kaydedilmiş 2 R/A ( radyo altimetre) arızasının; ya fark edilip deftere yazılmadığını ya da pilotlarca “geçici bir arıza olarak değerlendirilerek, sonra da arıza kendi kendine ortadan kalktığından, fazla umursanmayarak deftere yazmaya gerek duymadıklarını” düşünüyorum.
Bu arızaların hangi uçuşlarda oluştuğu DFDR kayıtlarında vardır ve o seferleri yapan pilotlardan, bu arızanın oluşumunu görüp, görmedikleri sorgulanabilir.
Bu arıza için; FAA, tüm bu model uçakları uçuran firmalara bir AD yollamamış, fakat yapımcı firma Boeing tarafından 11 Şubat tarihinde uyarı yapılmıştır.
Teknik A.Ş ve THY’ye şu soruyu yöneltmek istiyorum:
1- Boeing’ten bilgi olarak gelen 11 Şubat 2009 tarihli bu bilgilendirmeli ikaz, 737 tip şefliğine yollanarak tüm 737’lerde uçan pilotların dikkatine neden bilgi olarak sunulmamıştır? Kaza oluştuktan sonra THY’nin B–737 tip şefliğine yaptığınız uyarı için çok geç kalınmıştır diyebiliriz. Aslında bu uyarı geldiği tarihte tip şefliğine yollanarak tüm 737 pilotlarına bizzat verilseydi belki de kazanın önüne geçilebilirdi.
2- AD’leri, yani yapılması gerekenleri sadece otorite yayınlar (FAA). Bu ikazı size, yapımcı firma Boing yapmış ve konuya dikkat çekmenin yanı sıra tavsiyelerde de bulunmasına rağmen pek önem verilmemiş görünüyor. Havayolu şirketinin kalite biriminin, AD uygulaması henüz gelmese de, üretici firmanın önerisini ciddiye alarak konuya odaklanması gerekirdi.. Ancak,”Ne tavsiyesi ya biz aşırı yoğunluktan AD’leri bile kaçırdığımız oluyor kim takar tavsiyeyi önce AD gelsin sonra düşünürüz” derseniz konu kapanmıştır.
Gelelim Boeing’e;
Bu uçakta; biri kaptan tarafında, diğeri F/O tarafında olmak üzere 2 adet oto pilot var; 1 ve 2 numara veya “A” ve “B”.
Uçağın inişi, F/O koltuğunda oturan öğrenci pilot tarafından yapılıyor. (Normal bir uygulama.)
İki oto-pilottan B (veya 2 numara) devrede ve uçak yaklaşmada. Şimdi lütfen dikkat edelim; F/O oto pilot, yani sağ oto pilot, yükseklik ölçüsünü sol taraftaki kaptan radyo altimetresinden almakta. Dolayısıyla kendi önündeki radyo altimetre sağlam olduğu halde, verileri o anda yanlış değer üreten soldaki kaptanın altimetresinden alıyor.
İkinci pilot koltuğunda oturan ve inişi gerçekleştirmeye çalışan pilot, doğal olarak, önündeki radyo altimetreyi kontrol etmekte ve yükseklikten şüphesi yok. Ancak, pilotların 3’ünün de o anda inişe odaklanması ve göstergelerdeki bilgileri cross check yaparak, sistemin tümünü kontrol altında tutup, yanlış uyarıyı görebilmeleri gerekirdi.
Pilotların aslında tümünün dikkatlerini yoğunlaştırmaları gereken iniş anında; ister CRM eksikliği deyin, ister dalgınlık, isterse brifing eksikliği deyin, burada, değerli üstat Ünal Başusta’nın yazısında belirttiği ve benim de en çok üstünde durduğum konu olan CRM eksikliği, kısaca insan kaynaklı bir hata var. Havacılıkta en büyük hatalar, uçak-insan arasında değil, insanın insanla iletişimindeki hatalardan kaynaklanıyor.
Boeing 737’lerde, oto pilot ve auto throtell’lu auto land inişlerde, iki radyo altimetre arasında uyumsuzluk, yani rakamsal yükseklik farkları varsa, sistem uçağı oto-pilottan otomatik olarak çıkarıyor.
Bu uçakta 2 oto pilot birden devrede değil ve uçuş auto land olarak planlanmamış olduğundan; sağ oto pilot devrede ve sol altimetreden alınan yükseklik ölçüsü üzerine uçağın inmiş olduğunu düşünerek, gaz kolunu geriye çekerek gaz kestiriyor ve her nedense fark edilmiyor.
Auto Throttle sistemini, havacılık bilgisi olmayan okurlarımızın daha rahat kavrayabilmeleri için biraz daha açalım:
Bu sistemi bazı binek araçlarında olan auto cruise sistemine benzetmek mümkün. Diyelim ki; aracınızı 120 km’ye set ettiniz ve aracınız o hızla düz yolda da, yokuşta da 120 ile gitmesi gerekirken, hızınız 80 km düşerse, bunu hissetmez misiniz? Hadi hissetmediniz diyelim, aracı sürerken arada bir hız göstergesinde set ettiğiniz değerle, sürat göstergesindeki değerin karşılaştırmasını yapmaz mısınız?
Bir başka örnek; Auto brake sistemli bir arabada, nasıl olsa bende auto brake var diyerek önünüzdeki araca yaklaşırken ya tutmazsa diye şüphelenmiyor muyuz? Ayağımız, aracımızın Auto fren yapacağını bilmemize rağmen yinede fren pedalının orada değil mi? İşte böyle bir şey. Kısaca bu kazada basiret bağlanmış.
Ancak yinede, Boeing’e şu soruyu sormak gerekiyor:
Sevgili Boeing; madem bu uçaklarda iki oto pilot yaptın ve 2 tane radyo altimetre koydun, neden sağ oto pilotun yükseklik bilgisini sola bağladın ki? Hangi oto pilot devredeyse, o altimetrenin bilgisini alması daha mantıklı olmaz mı? Ya da; radyo altimetrelerin biri birinden farklı değerler ürettiğini sezinleyen bir sistemle, farklı değerler algılandığında hangi altimetrenin doğru hangisinin yanlış bilgi ürettiğine bakmadan, aynı auto land sisteminde olduğu gibi, oto-pilotu ve auto throttle’ı devreden çıkarsana!
Bu altimetre arızası, kesinlikle uçağı düşüremez. Velev ki, altimetrelerin ikisi de arızalı olsa ne fark eder? Bu tür minik arızalarda uçaklar düşseydi, dünyada uçak kalmazdı. Ama, insandır, hata yapılabilir, CRM eksikliği ve dikkat dağılması olabilir derseniz, THY olarak Boeing’den daha basit ve kullanışlı radyo altimetre yapımı için Logic tasarımlarında değişiklik yapmasını isteyebilir veya yeni uçak siparişleriniz için tip değişikliği yapabilirsiniz. Airbus serisi uçaklar, sistem açısından insan kaynaklı hataları daha minimuma indirmektedir.
Elimizde kalan gerçekler doğrultusunda;
a- Boeing, riskli auto pilot sisteminden sorumludur. Çünkü R/A (radyo altimetre) 2500 feet’te active olduğunda, diyelim ki, 1950 feet te Sol R/A arıza verdi veya -8 feet okudu, bu büyük değişikliği autopilot’un anlaması için, diğer R/A ile çapraz sorgulama yaptıktan sonra bunu büyük bir hata olarak algılayıp, Auto Pilot kendini devreden çıkartmalıdır.
b-THY’ye geldiğimizde ise; bu uçağın R/A arızası ile son 25 saat uçmasından sorumludur. Bu arızanın anlaşılmamış olması hiçbir şekilde THY’yi veya Teknik AŞ’yi haklı çıkaramaz.
THY aynı zamanda kritik durumlardaki operasyon kurallarını acilen düzeltmelidir.
c- Pilotlar ise; özellikle hızlarının referans hızının yarısına düştüğünü 1 dakika 40 saniyede görmemekten sorumludurlar. Bunun yanı sıra, kritik durumlarda karar verme ve uçuşu gözlemleme boşluklarını acilen düzeltmelidirler.
Ayrıca; son hızla ilerleyen teknolojinin, artık pilotları sistem kontrolörü olarak kullandığını, bu nedenle deneyimin bile yeni teknoloji uçaklarda, bilginin altında kaldığının altını çizmek isterim.
Sonuç olarak; bu kazada kendini sorumlu gören ve sorgulanan her kurum, tel, tel dökülmüştür. Buraya kaza sonrası yazı yazmanın tek nedeni, bundan sonra olabilmesi ihtimal kazaların önüne geçebilme esaslı olup kaza, takdir-i ilahi olmayıp, beklenen(!) birçok aksaklıkların bir araya gelmesi sonucunda oluşmuştur.
Senelerin pilotlarını bu dalgınlığa iten nedenler tartışılmalı, Teknik A.Ş deki kırbaç sistemi sona ermeli, yabancı pilot-askeri kökenli pilot-sivil kökenli pilot-özel pilot okullarında yetişmiş pilot ve SHYO kökenli pilotlarının olduğu sivil havacılığımızda bundan sonra daha çok CRM sorunlarının yaşanabileceği unutulmamalı ve tabii ki her şeyin başı olan denetimlere, çok ama çok önem verilerek, havacılığımızın yükselişine paralel seyretmeyen, alt yapısal konumumuzun üstüne profesyonel yaklaşımlarla gidilmelidir.
KAZASIZ GÜNLER DİLEĞİMLE…
NOT/ Belgeler için TIKLAYINIZ
Tel, tel, döküldük(!)…
