SPANAIR MD FACİASI

SPANAIR MD-82 Faciası 20.08.2008 
 
Çok etkilendiğim uçak kazlarından birisi de İspanyol Spanair MD-82 Madrid faciasıdır. MD-80 tipi uçaklar DC-9’ların Glass Cockpit’e sahip gövde DC-9’dan daha uzun versiyonu olup motorları JT8D-219’ dur, 18,500-20,700 poundluk thrust sağlar.
Kaza 
EC-HFP tescil isimli MD-82 uçağı kaza sırasında 14 yaşındaydı. 20 Ağustos 2008 tarihinde Madrid Barajas (MAD) havalimanından JKK5022 sefer sayısı ile Grand Canaria – Las Palmas’a (LPA) gidecekti. 166 yolcu, 6 ekip (2 pilot ve 4 kabin memuru) olmak üzere 172 kişi taşıyordu. Kule saat 13:06 da motor çalıştırma ve 36L pistine gidiş için taxi izni verdi. Uçak, flaplar 11 derece, slatlar açık olarak piste girdi. Kule saat 13:24 te kalkış izni verdi. Uçak kalkış için koşmaya başladığında Ram Air Temperature (RAT) Probe Overheat ikazı alınınca saat 13:27 de kuleye teknik arıza nedeniyle kalkıştan vazgeçildiğini ve park yerine geri döneceğini bildirdi.
Uçak kulenin verdiği park yerine gelince motorlarını durdurdu, arızanın giderilmesi için teknikten yardım istedi. Gelen teknisyen arızanın varlığını teyit etti. Ekiple beraber MEL’i (Minimum Equipment List) inceleyerek arızanın Hold’a alınabileceğine karar verdiler. Uçakta yolcu varken fazla gecikme yapmamak için, en ideal çözüm buydu. Teknisyen RAT’a elektrik gönderen devre kesiciyi (CB-Circuit Braker) çekti, uyguladığı işlemi Tech Log’a kaydetti ve uçağı release etti. Kaptan da uçağı bu şekilde faal olarak kabul etti.
Park yerinde uçağa 1080 litre daha ilave yakıt alındı. Saat 14:08 de tekrar motor çalıştırma ve 36L pisti için taxi izni alındı. Motor çalıştırma öncesi (before engine start), motor çalıştırma (engine start), çalıştırma sonrası (after engine start) ve taxi Checklistleri tamamlandı. Taxi’nin son fazında kalkış öncesi (before take off) Checklist de tamamlandı. 14:23:14 de kalkış izni alındı, 5 saniye sonra frenler bırakıldı, gazlar açıldı, motor güçleri saat 14:23:28 de önce 1.4, pistte koşarken 1.95 EPR’a erişildi.
CVR ve DFDR kayıtlarına göre; 147 knot’da “V1”, 154 knot’da “Rotate” çağrıları (call out) yapıldı. Rotate çağrısından sonra beklenenden 500 metre sonra burun dikmesindeki sensor vasıtasıyla uçağın yer modundan hava moduna geçtiği görüldü. Uçak yerden kesilir kesilmez, 14:24:14 de lövye titreşimli Stall Warning ikazı alındı, hemen beraberinde arka arkaya, 3 defa sesli STALL-STALL-STALL ikazları alındı, takiben 14:24:23 de yükselebildiği 40 feet yükseklikten düşerek piste vurdu. Uçak 40 feet yüksekliğe erişinceye kadar önce sola yattı, arkadan 20 derece sağa, sonra tekrar hafif sola ve sonra 32 derece sağa yattı. Burun 18 derece yukarı durumdaydı.
40 feet yükseklikten düşen uçağın önce kuyruğu piste vurdu ve 450 metre sürüklendi ve sonunda pistin sağından, seviye olarak 5,5 metre aşağıda olan, çevre yoluna düştü, burada da yerden kesilip bir süre sonra üçüncü defa yere vurdu, biraz daha sürüklendi ve yangın çıktı. Uçak, kuyruğunu yere vurduğu ilk noktadan 1200 metre sonra durdu.
Kaza nedenleri
İnanılır gibi değil ama, kalkış öncesi ölümcül hata yapılmış, flap ve slatların açılması unutulmuştu.
Böyle bir durumda yani flaplar ve slatlar açılmadan gaz kolları belli bir miktar açıldığında uçağınTOW Sisteminin (Take Off Warning System) kokpitte “kalkış yapılamaz” ikaz kornası (Aural Warning) öter. İkaz kornasının susturulması ancak her iki gaz kolu rölantiye çekilmesi veya T/O konfigürasyonu sağlanınca (flap ve slatlar açılıncaya kadar) susturulaması mümkündür. TOW Sistemi, kokpitte ortalığı ayağa kaldıracak kadar yüksek volümde ikaz vermesi gerekirdi ama kaza sonrası dinlenen CVR kayıtlarına göre maalesef bu ikaz alınmamıştı. Yani ikaz sistemi çalışmamıştı.
Pilotlar, arka arkaya uçağı felakete götüren hatalar yapmışlar ve ne yazık ki, TOW Sistemi de çalışması gerektiği yerde çalışmamış ve hayati ikaz görevini yerine getirmemişti. TOWS çalışsaydı pilotlar kalkış yapmaktan vazgeçekler ve ikaz kornasının nedenini araştırıp flap ve slatları açmadan kalkış yapmaya çalıştıklarını tespit edeceklerdi.
Pilotların ölümcül hataları:
-After Engine Start” Checklist uygulanırken “Select Flap/Slat With the Associated Control Lever” maddesi atlanmış flap ve slatlar sıfır derece bırakılmışlardı.
-Gene aynı Checklist’te olan “Flap/Slat kolunun pozisyonu ile göstergelerinde çapraz kontrol”u (Cross Check) yapmamışlardı. (Bu yapılsaydı, indikatörde flap ve slatların kapalı (yani sıfırda) olduklarını göreceklerdi)
-“Taxi” Checlist’teki Take Off Brifing’de “Check of the Flaps and Slats” maddesini de atlamışlardı.  (Bu yapılsaydı flap ve slatların kapalı (sıfırda) olduklarını gene göreceklerdi)
-Kalkış öncesi yapılan Checklist’teki son madde olan “Check of the Position of the Flaps and Slats, as Displayed on the Instruments in the Cockpit” uygulanmamıştı. Pilotlar kalkış için flap ve slatları açmamışlar ve bu hatanın farkına bile varmamışlar, üstelik TOW Sistemi de her nedense sesli (korna) ikaz vermemiş, uçak yerden kesilir kesilmez stalla girip yere çarpmıştı. Anlaşılan pilotların zincirleme hataları ve TOW sisteminin beklenen görevini yapmaması ile kader ağlarını ustaca örmüş ve bu trajik facia meydana gelmişti.
Kazaya yardımcı Faktörler
-Çalışmayan TOWS nedeniyle kalkış için gazlar açıldığında flap ve slatların açık olmadığının ikaz kornası pilotları ikaz etmedi ki, 2 yılı aşan kaza araştırmasında, uçak parçalanıp yandığı için, TOWS’un neden çalışmadığı tespit edilemedi.
Benim aklıma takılan soru : Acaba uçağa, ilk kalkıştan vazgeçiren arızaya park yerinde müdahale eden teknisyen, RAT ısıtıcısı yerine (ve/veya buna ilave olarak) TOW Sisteminin C/B’ini mi çekmişti? (olamaz mı?)
-Yetersiz bir CRM (Crew Resource Management) nedeniyle pilotla yaptıkları yanlış/eksik işlemleri kontrol edemedikleri gibi, yerden kesilir kesilmez alınan Stall ikazının gereklerini de yerine getiremediler. Sanki ecel, adım adım tuzakları hazırlamış, pilotlar bu tuzağa düşmüşler ve faciaya neden olmuşlardı.
Modern Teknolojiye, tüm tedbirlerin alınmasına rağmen, İnsan Faktörü (Human Factor) her zaman var olmaya devam ediyor ve edecek.
Sonuç :
Pilotların kalkış için şart olan Flap ve Slatları açmadan kalkış gerçekleştirmeleri nedeniyle, 6 kişilik ekibin tamamı, 172 yolcunun 154’ü (toplam 160 can) bu faciada hayatlarını kaybettiler.
Erhan İnanç

 

 

 

 

Kaynak : http://aviation-safety.net/database/record.php?id=20080820-0