Aşağıda okyacağınız olay Singapur Kaza Araştırma Kurulu’nun (TSIB-Transport Safety Investigation Bureau) raporundan derlenmiştir.
Singapur Havayollarının GE90 motorlu B777-321ER uçağı 27 Haziran 2016 tarihinde, SQ368 sefer sayılı Singapur-Milano Malpensa (İtalya) uçuşu için, lokal saat ile 02:05’de havalandı.
Kalkıştan 30 dakika sonra uçak 30,000 feet’e eriştiğinde kokpit ekibi, EICAS’da (Engine Indicating and Crew Alerting System) yağ miktarını sol motor için 22 ünite, sağ motor için ise 3 ünite, basıncın 65-70 PSI aralığında raksettiğini ve sıcaklığın da sol motordan 20°C daha yüksek olduğunu tespit ettiler. Bu değerler henüz normal operasyon limitleri içindeydiler. Uçuş Ekibi uçak manuallerinde düşük yağ miktarı ile ilgili bir prosedür aradılar ama yağ miktarının düşüklüğü ile ilgili bir bilgi bulamadılar.
Saat 03:04 – Kalkıştan 1 saat sonra, PIC (Pilot In Command) sorun hakkında teknik yardım almak için şirketin ECC (Engineering Control Center) ile iletişim kurdu.
ECC, pilota “yağ basıncının normal operasyon değerleri içinde olduğunu, bu nedenle yağ miktar göstergesinin yanlış değer gösteriyor (false indication) olacağını” bildirerek, “uçuşa devam etmelerini ama sağ motor yağ göstergelerini sürekli yakından takip etmelerini” önerdi. ECC ayrıca, teknisyenlerle konuşup onların da fikirlerini alacağını bildirdi.
ECC, teknisyenlerle durumu paylaştığında onlar da, Yağ Miktar Göstergesinin yanlış değer gösterdiğine karar verdiler, ancak uçak Singapur’dan henüz çok uzaklaşmadığı için Singapur’a, geriye dönmesini önerdiler. Bu öneriye rağmen, kokpit ekibi uçuşa devam kararı verdi.
Saat 03:20 – Kalkıştan 1 saat 15 dakika sonra, “Waypoint-VPG” geçilirken, First Officier (FO) rutin yakıt miktar kontrolu (kalkış öncesi, harcanan ve kalan miktarlar) için hesaplama yapmaya başladı. FUEL TOTALIZER indikatörün gösterdiği yakıt miktarı ile plana göre uçakta kalması gereken miktarı karşılaştırdığında uçakta, hesaplanandan 600 kg daha fazla yakıt kaldığını gördü.
Saat 03:28 – Teknisyenler, uçuş ekibine ACARS ile (Aircraft Communication and Reporting System) “uçağın Singapur’a geriye dönmesini önerdiklerini ve ECC ile iletişim kurulmasını istediklerini” bildirdiler.
PIC, ECC’yi aradığında Pilot, ECC ve Teknisyenler, 20 dakika sürecek üçlü bir konferans konuşması başladı. PIC; “FO ile beraber 50 dakika boyunca sağ motor yağ parametrelerini izledik, yağ seviyesinin düşük olması dışında başka bir olumsuzluk yok” dedi. Bu konferans konuşması sonunda ortak olarak, “sağ motorun yağ parametrelerinin sürekli takip edilmesi şartıyla, Milano’ya uçuşun devam etmesine, bir sorunla karşılaşılırsa ECC ile iletişim kurulmasına” karar verildi.
Konferans konuşması bittikten az sonra pilotlar, lövyelerde ve kokpit döşemesinde alışık olmadıkları bir vibrasyon hissetmeye başladılar. Pilotlar vibrasyon kaynağını bulmak için gaz kollarının pozisyonunu tek-tek değiştirdiler ve sağ motorun devri düşürülünce hissettikleri vibrasyonun kaybolduğunu tespit ettilier. Pilotlar aynı zamanda kokpitte az da olsa bir yanık kokusu aldılar ama koku çabucak yok oldu.
Saat 04:04 – Kalkıştan 2 saat sonra PIC, ECC’yi arayarak hissettikleri vibrasyonu ve sağ motora gaz verilince vibrasyonun tekrar hissedildiğini anlattı. Bunun üzerine üçlü konferans konuşması yeniden başlatıldı ve “sağ motorun durdulmayıp, rölantiye alınmasına ve Singapur’a dönülmesine” karar verildi. Bu son konferansın orta yerlerinde kokpite gelen kabin amiri, yolcu kabininde kuvvetli bir yanık kokusu alındığı bilgisini verdi. Uçuş ekibi kabin amirinden aldığı bu bilgi üzerine sağ motorun Bleed Valfini OFF’a aldı. Kabin amirine göre yanık kokusu en fazla kabin ön tarafta alınıyordu. Kabin ekibi yolculara ıslak havlu dağıtarak ağız ve burunlarına kapatarak öyle nefes almalarını istedi.
Kokpit ekibi konferans konuşması bitince, sağ motoru rölantiye alarak Singapur’a dönme prosedürünü başlattı. Dönüş yolunda uçuş ekibi standart tek motor operasyon prosedürünü uyguladı, uçak 17,000 feete alçalmaya başladı.
Kabin amiri, kokpite yolcu kabinindeki yanık kokusunun halen devam ettiğini bildirince, uçuş ekibi bu defa sağ Air Condition Pack’i ve Recirculation Fanları OFF’a aldı. Bu işlemlerden kısa süre sonra kabindeki yanık kokusu kayboldu. Alçalma sırasında sağ motor düşük devire alınmadığı için vibrasyon hissediliyordu. 17.000 feete erişilince sağ motor rölantiye alındı, vibrasyon kayboldu.
Saat 05:21– Uçuş ekibi EICAS’tan FUEL DISAGREE mesajı aldı, FUEL DISAGREE Checklist’i uygulamaya başladı. Fuel Disagree Checklist; yakıt kaçağından şüphelenilmesi ve bunun için FUEL LEAK Checklist uygulamasında 4 Senaryo veriliyordu. Bunlardan birisi “şayet FUEL TOTALIZER’in gösterdiği değer, HESAPLANAN yakıt miktarından daha düşük ise…” idi.
Ekip, Flight Management Sistemden gördüğü FUEL TOTALIZER miktarı 79 ton, HESAPLANMIŞ miktar ise 83 ton idi yani, Fuel Totalizer’in gösterdiği değer hesaplanan değerden daha düşük olmasına rağmen, uçuş ekibi FUEL LEAK Checklist’in tamamını uygulamadı.
Uçuş ekibi, sağ motor rölantiye alındıktan sonra Flight Management sistemine değişiklik girildiği ve normal uçuş rotasından çıktıkları için HESAPLANMIŞ yakıt miktarının artık doğru değeri göstermeyeceğine inanıyorlardı.
Böylece uçuş ekibi, uçuş başlangıcından bu ana kadar tüketilen yakıt miktarını uçuş öncesi toplam yakıt miktarından çıkararak kendi yakıt hesaplamalarını gerçekleştirdi, yaklaşık 79 ton hesaplandı. Bu değerin FUEL TOTALIZER rakamıyla uyuşması nedeniyle uçuş ekibi, FUEL DISAGREE mesajının sahte olduğu ve bu nedenle FUEL LEAK Checklist’e devam etmenin gerekmediği sonucuna vardı.
Dönüş boyunca ATC defalarca kokpite bir yardıma ihtiyaçları olup olmadığını sordu. Ekip 17.000 feet altında bir irtifa dışında başka bir talepleri olmadığını, operasyonun mormal devam ettiğini bildirdi.
İniş öncesi 41.500 kg yakıt, jettison (Fuel Dump) yoluyla atılarak uçağın ağırlığı MLW (Maximum Landing Weight) limitlerine indirildi.
Saat 06:49– Kalkıştan 4 saat 44 dakika sonra, Singapur Pist-20C’ye inildi. Yere temastan 20 saniye sonra thrust reverserler açılınca yolcu kabininde kuvvetli bir patlama sesi (bang) işitildi, takiben sağ motor tarafında arka arkaya 2 parlak ışık görüldü. Kokpit ekibi de aynı anda bir patlama sesi duydu. Kule tarafından öncdeden bilgilendirilen ARFF (Airport Rescue and Fire Fighting Service), uçağı son yaklaşmadan itibaren gözlüyordu, yerde thrust reverserler açıldığında sağ motorda yangın başladığını gördü.
ARFF kuleyi, kule de kokpit ekibini sağ motordaki yangın hakkında bilgilendirdi ve uçağın Exit Taxiway E7’de durdurmasını istedi. Kokpitte bir yangın ihbarı alınmamıştı. Uçak durduktan 57 saniye sonra itfaiye sağ motora ilk köpüğü sıkmaya başladı, 2 dakika içinde yangın kontrol altına alındı.
Saat 07:10 – Sol ön kapıya yanaşan merdivenden yolcular ve ekip tahliyesi başladı, 07:31’de tahliye tamamlandı. Tahliyede yaralanan olmadı, tüm yolcu ve ekip sağlıklı olarak uçağı terkettiler.
Sonuç :
1- Sağ motor MFOHE (Main Fuel Oil Heat Exchanger) içinde yerinden çıkan bir borudan yakıt kaçağı oluşmuş, yağ ve yakıt birbirine karışmıştı. Yakıt ve yağ, engine core kısmı ve fan duct’dan geçerek motorun muhtelif bölgelerine erişmişti.
2- Yakıt-yağ karışımı, inişte Thrust Reverser açılınca, Core Exhaust Seal’den geçerek egzosa erişmiş, oradaki yüksek sıcaklık nedeniyle alev almış, ARFF’in gördüğü motor yangını böyle başlamıştı.
3- Egzosta genişleyen yangın ön tarafa saparak Fan Booster Inlet yolu ile core kısmına da girmişti.
4- Motor üreticisi GE’nin ve opratörün kullandıkları arıza teşhis metotları, MFOHE içindeki yerinden çıkmış olan boru nedeniyle yakıt kaçağı olduğunu (yağa yakıt karıştığını) bulmaya yeterli değildi.
5- Motor üreticisi olaydan önce, MFOHE içindeki olası yakıt kaçağı için SB 79-0034 yayınlamış, ancak SB’nin uygulama tarihi operatörün bağlı olduğu otoriteye bırakılmıştı. Anılan SB, bu motorun son bakımdan sonraki bir tarihte yayınlandığı için uygulanmamıştı.
6- Kaza araştırması için MFOHE motordan söküldü, dış muhafazası kesilerek açıldı ve içindeki boruların birleştirilmesinde kullanılan “Diffusion Bonding” yönteminin borularda ayrılmaya neden olduğu, yakıtın burada yağ ile karıştığı görüldü ve üretici GE bu konuda bilgilendirildi. (resimlere bakınız)
7- Kokpit ekibi Fuel Disagree Checklist’i uygun olarak uygulamadığı tespit edildi.
Singapore B777 uçağını, kalkışından 5 saat sonra geriye döndüren arıza
