Özel Haber | NTSB Kaza Soruşturması Raporu: Alaska Havayolları Kazası Ayrıntılı Bilgi

Alaska Havayolları’na ait bir Boeing 737 MAX 9 uçağının kalkışından kısa bir süre sonra acil çıkış kapısının kopması olayı yaşandı. Bu olayın ardından Türk Hava Yolları (THY), filosundaki aynı tipteki 5 uçağını da geçici olarak seferden çekti.

THY’nin bu tipteki 3 uçağı İstanbul Havalimanı’na iniş yaparken, diğer 2 uçak ise İran’da kalmıştı. Bu önlem, güvenlik ve inceleme amaçlı olarak alındı ve ilgili otoriteler tarafından yapılan detaylı incelemeler sonucunda uçakların tekrar uçuşa uygun olup olmadığı değerlendirildi. Bu tür olaylar, havayolu şirketleri ve sivil havacılık otoriteleri tarafından ciddiye alınmakta ve güvenliği sağlamak amacıyla titizlikle çalışılmaktadır.

ABD Federal Havacılık İdaresi (FAA), resmi bir açıklamada bulunarak, ABD’deki havayolu şirketlerine ait ve ülke içinde işletilen belirli sayıda Boeing 737 Max 9 uçağının geçici olarak yerden kaldırılması talimatını verdi. Bu kararın, toplamda yaklaşık 171 uçağı etkilediği belirtilmişti.

Airline haber sitesi olarak Alaska Havayolları Kaza sonrası NTSB Kaza Soruşturması Raporu Ayrıntılı bilgi olarak hazırlamış olup raporun tam metnini Türkçe olarak düzenleyip görselleri ile birlikte siz değerli okurlarımızın okuruna sunuyoruz.

Havacılık Soruşturması Ön Raporu: Alaska Havayolları Uçuş 1282 – Boeing 737-9

Portland, Oregon – 5 Ocak 2024

Alaska Havayolları’na ait 1282 sefer sayılı Boeing 737-9 uçağı, 5 Ocak 2024’te Portland, Oregon’daki Portland Uluslararası Havalimanı’na geri döndü ve sol orta çıkış kapısı (MED) tapasının ayrılması nedeniyle hızlı bir dekompresyon yaşandı. İniş sırasında yaşanan bu olay, yolcularda hafif yaralanmalara neden oldu.

• Olay Tarihi ve Saati: 5 Ocak 2024, 17:14 (Pasifik Standart Saati)
• Olay Yeri: Portland, Oregon – Portland Uluslararası Havalimanı (PDX)
• Uçak Bilgisi: Boeing 737-9, Kayıt: N704AL
• Yaralı Sayısı: 7 Yolcu, 1 Uçuş Görevlisi (Hafif Yaralanmalar)

Uçağın PDX’e sorunsuz bir şekilde iniş yapmasının ardından, tüm yolcular ve mürettebat güvenli bir şekilde tahliye edildi. Yapılan incelemeler sonucunda, sol orta çıkış kapısı tapasının uçaktan ayrılmasıyla ilgili önemli hasar tespit edildi.

Soruşturma Detayları:

• Uçuş Türü: 14 Federal Düzenlemeler Kodu (CFR) Bölüm 121 – Tarifeli İç Hat Yolcu Uçuşu
• Rota: PDX’ten Ontario, Kaliforniya’ya (ONT)
• Uçak Performansı: Dekompresyon nedeniyle olumsuz etkilendi.
• Hasar Durumu: MED tapasındaki hasar, yapısal mukavemeti etkileyerek değiştirilmesini gerektirdi.

Şekil 1: Kayıp MED Fişi Konumu – Soruşturma Süreci Başladı

Kaynak: Soldaki fotoğraf bir yolcu tarafından sağlanmıştır. Sağdaki fotoğraf medya tarafından temin edilmiştir.

Havacılık olayına yanıt olarak, Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB) hızla Portland’a sevk edildi. Soruşturmanın bir aşaması olarak, NTSB ilgili tarafları soruşturmaya aktif olarak katılmaya davet etti. Bu taraflar arasında Alaska Havayolları, Hava Hattı Pilotları Birliği (ALPA), Uçuş Görevlileri Birliği – CWA (AFACWA), Federal Havacılık İdaresi (FAA), Boeing Şirketi (Boeing), Spirit AeroSystems ve Uluslararası Makinistler Sendikası Birliği (IAM) bulunmaktadır.

Taraflar, NTSB çerçevesinde özel olarak oluşturulan soruşturma gruplarına dahil edildi. Bu gruplar, Operasyonlar, Yapılar, Malzemeler/Metalurji, Sistemler, Hayatta Kalma Faktörleri/Kabin Güvenliği, Uçuş Kayıt Cihazları (uçuş veri kaydedicisi [FDR]) ve kokpit ses kaydedicisi [CVR]), ve Üretim Kayıtları/İnsan Performansı alanlarında uzmanlaşmıştır. NTSB Başkanı, soruşturma ekibiyle birlikte seyahat ederek kurumun sözcüsü olarak görev yaptı.

Mürettebatın Deneyimi ve Uçuş Geçmişi:

• Her iki uçuş ekibi üyesi de havayolu nakliye pilotu (ATP) sertifikasına sahipti.
• Kaptan pilot, yaklaşık 12.700 saat uçuş deneyimine sahipti; bunun yaklaşık 6.500 saati kaza yapan uçağın marka ve modelinde gerçekleşti.
• Birinci kaptan pilot (FO), toplamda yaklaşık 8.300 saat uçuş deneyimine sahipti; bunun yaklaşık 1.500 saati kaza yapan uçağın marka ve modelinde gerçekleşti.

Kaptan pilotun uçan pilot, FO ise izleyen pilot olarak görev yaptığı uçuş, olayın başladığı noktaya kadar normal seyretti. Ancak, kalkıştan sonra Seattle Hava Rotası Trafik Kontrol Merkezi ile iletişim kurulduktan ve uçuş seviyesine yükseltildikten sonra, 16,000 ft irtifayken yüksek bir patlama meydana geldi.

• Olay Anı ve Hızlı Dekompresyon: Kaptan pilot, patlama sırasında baş üstü ekranına (HUD) doğru itildiğini ve kulaklığının neredeyse kafasından düşmek üzere olduğunu belirtti. FO, hızlı çıkış nedeniyle kulaklığının tamamen çıkarıldığını ve uçuş güvertesindeki havanın boşaldığını ifade etti. Uçuş ekibi, hemen oksijen maskelerini taktı.
• İletişim Sorunları: Uçuş ekibi, hava trafik kontrolü (ATC) ile iletişim kurmakta zorlanırken, açık olan uçuş güvertesi kapısından dolayı yaşanan gürültüyü ve zorlu iletişim koşullarını vurguladı.
• Acil Durum İlanı ve İrtifa Düşürme: Uçuş ekibi, hava trafik kontrolü ile temas kurarak acil durumu bildirdi ve daha düşük bir irtifa talep etti. ATC tarafından uçuşa 10,000 ft irtifa verildi. Kaptan, hızlı dekompresyon kontrol listesini talep etti ve FO, gerekli kontrol listesini uyguladı.
• PDX Havaalanına Dönüş: FO, kontrol listesini tamamlarken, kaptan pilot uçağı PDX havaalanına dönmek için ATC ile koordine etti. Uçak, başka bir olay olmadan 28L pistine iniş yaptı ve kapıya taksi yaptı.

Kayıt Cihazları: CVR ve FDR: Uçağın kayıt cihazları, kokpit ses kayıt cihazı (CVR) ve uçuş veri kayıt cihazı (FDR), NTSB laboratuvarına gönderildi. CVR başarılı bir şekilde indirildi, ancak kaza sesleri üzerine kaydedildi. FDR, uçağın son 68 saatlik uçuş verisini içeren 1800’den fazla parametre kaydetti.

• FDR’dan Alınan Veriler:
  • 17:06:47 PST: Uçak PDX’teki 28L pistinden ayrıldı.
  • 17:12:33 PST: Kaydedilen kabin basıncı 14.09’dan 11.64 pound’a düştü; uçak 14,830 ft irtifadayken ve 271 knot hızdayken.
  • “Kabin Yüksekliği 10 bin ft’ten Fazla (>) Uyarısı” aktifleştirildi; diferansiyel basınç hızla 0 psi’ye düştü.
  • Olayın Kronolojisi:
    • 17:12:34 PST: Ana İkaz etkinleştirildi, kabin basıncı 9.08 psi’ye düştü.
    • 17:12:52 PST: Ana İkaz devre dışı bırakıldı.
    • 17:13:41 PST: Uçak tırmanmaya devam etti ve maksimum irtifaya ulaştı (16,320 ft), alçalmaya başladı.
    • 17:13:56 PST: Seçilen İrtifa 23,000 ft’den 10,000 ft’ye değişti.
    • 17:14:35 PST: Ana İkaz 3 saniye süreyle etkinleşti.
    • 17:16:56 PST: Uçak sola dönmeye başladı, irtifa yaklaşık 10,120 ft.
    • 17:17:00 PST: Uçak 10,000 ft’in altına alçaldı.
    • 17:18:05 PST: Uçağın irtifası yaklaşık 9,050 ft, hava hızı 271 kts; “Kabin Yüksekliği 10 bin ft’ten Fazla (>) Uyarısı” devre dışı bırakıldı, kabin basıncı 10.48 psi idi.
    • 17:26:46 PST: Uçak PDX’teki 28L pistine iniş yaptı.
  • Operatör ve Uçak Bilgileri: Alaska Airlines, CFR Part 121 standartlarına uyan bir operatördür ve 231 Boeing 737 uçağından oluşan geniş bir filoya sahiptir. Kaza uçağı N704AL, bir B737-9 modelidir ve Alaska Havayolları’na 31 Ekim 2023’te teslim edilmiştir. Kaza sırasında uçak, 510 toplam uçuş saati ve 154 döngüye sahiptir.
  • Orta Çıkış Kapı Tapası Açıklaması: Kaza uçağı, Alaska Havayolları’nın isteğine bağlı olarak bir MED fiş seçeneği ile donatılmıştır. Bu seçenek, yolcu yoğunluğunun azalması ve ağırlık tasarrufu sağlamak için tercih edilmiştir. Ayrıca, bu tasarımın yapısal karmaşıklık ve bakım endişelerini azalttığı belirtilmiştir.

Şekil 2. Orta çıkış kapısı konumlarını gösteren diyagram. (Kaynak: Boeing. Resim Telif Hakkı © Boeing. İzin alınarak çoğaltılmıştır).

Şekil 3. Orta çıkış kapıları Üç tip orta çıkış kapısı (Kaynak: Boeing. Resim Telif Hakkı © Boeing. İzin alınarak çoğaltılmıştır).

Kaza Yapan Uçağın Yapısal Özellikleri ve MED Tapa İncelemesi:

• Yolcu Koltukları ve Sınıflandırma: Kaza yapan uçak, 178 yolcu koltuğuna sahipti. Bu koltuklar, birinci sınıf (1-4. sıra), premium koltuklar (6-9. sıra) ve ekonomi sınıfı (10-34. sıra) olarak sınıflandırılmıştır. MED tapaları, 26. sırada sağ ve sol taraflarda bulunan standart pencereli koltuklarda yer alıyordu.
• MED Tapa Özellikleri: MED tapası, Spirit AeroSystems Malaysia tarafından 24 Mart 2023’te üretilmiş ve 10 Mayıs 2023’te Spirit AeroSystems Wichita’da teslim alınmıştır. Tapa, gövdeye monte edilmeden önce, 20 Ağustos 2023 tarihinde Boeing’e gönderilmek üzere Spirit AeroSystems Fuselage Line 8789’da monte edilmiş ve donatılmıştır.
• Bağlantı ve Sabitleme Yapısı: MED tapası, gövdeye iki üst kılavuz bağlantı parçası ve iki alt menteşe bağlantı parçası ile monte edilir. Bu bağlantı parçaları, üst kılavuz silindirleri ve alt menteşe braketleri aracılığıyla gövde açıklığına sabitlenir. Tapa, toplam dört cıvata kullanılarak dikey hareket etmesini önleyecek şekilde yerleştirilir.
• Kapı Tapa Açma ve Bakım: Kapı tapası, bakım ve inceleme için açılmak üzere tasarlanmıştır. Bu işlem, dikey hareket tutucu cıvataları ve üst kılavuz ray cıvatalarının çıkarılmasını içerir. MED tapasının açılması için tasarlanmış 12 durdurma tertibatı, kontrol edilen bir şekilde tapayı 15°’ye kadar açmaktadır.

Şekil 4. 737-9 Orta Çıkış Kapısı Tapası. (Kaynak: Boeing. Resim Telif Hakkı © Boeing. Yeniden Üretilmiştir izinle).

Şekil 5. 737-9 Orta Çıkış Kapısı Tapası – Tutucu ve Ray Cıvataları. Kutular vurgu için eklenmiştir. (Kaynak: Boeing. Resim Telif Hakkı © Boeing. İzinle çoğaltılmıştır.)

Şekil 6. Orta Çıkış Kapısı 737-9 Orta Çıkış Kapısı Tapası – Bileşenler. (Kaynak: Boeing. Resim Telif Hakkı © Boeing. İzin alınarak çoğaltılmıştır).

NTSB’nin soruşturma ekibi, kaza sonrası uçak yapısını detaylı bir şekilde inceledi. İnceleme, uçuş güvertesi, kabin içi, kabin güvenlik sistemleri ve basınçlandırma sistemi üzerine odaklandı.

• Kabin Basınçlandırma Sistemi: Kabin basınçlandırma sistemi, normal operasyonlarda konforlu bir kabin basıncı sağlamak ve maksimum kabin basıncını genellikle 8.000 fit civarında tutmak amacıyla tasarlanmıştır.
• Kabin Basıncı Kontrol Sistemi: Soruşturma sonucunda, kaza öncesi uçuşlarda kabin basıncı kontrol sisteminin tasarıma uygun olarak çalıştığı ve kabin basıncının irtifa veya kabin hızı sınırlarını aşmadığı belirlenmiştir.
• Önceki Üç Uçuşta Kaydedilen Işıklar: Ancak, NTSB, uçağın bakım kayıtlarında basınç kontrolör ışığının önceki üç uçuşta yanmış olduğunu tespit etmiştir.
• Basınçlandırma Sistemi Çalışmaları: 737-9’daki basınçlandırma sistemi, iki otomatik ve üç yedekli bir sistemle yönetilmektedir. Sistem, basınç kontrolörleri ve manuel yedekleme sistemi içermektedir. İlgili bir kontrolörde sorun tespit edildiğinde, sistem otomatik olarak alternatif kontrolöre geçmektedir. Her iki otomatik kontrolör arızalandığında, pilotlar manuel bir yedekleme sistemi kullanabilir.
• NTSB Kararı ve Çalışmalar: NTSB, güvenli kabin basınçlandırması sağlamak için basınçlandırma sistemi üzerinde detaylı bir çalışma yapma kararı almıştır. İnceleme, özellikle kabin basınç kontrolörleri ve çıkış vanası üzerinde yoğunlaşacak ve sistemin tam işlevselliğini sağlamak amacıyla ek çalışmalar gerçekleştirilecektir.

Kaza sonrası yapılan inceleme, hızlı dekompresyon olayı sırasında alınan önlemleri ve kabinde meydana gelen hasarları değerlendirdi.

• Oksijen Maskeleri ve Kimyasal Jeneratörler: Hızlı dekompresyon anında, tüm uçuş görevlisi ve yolcu oksijen maskeleri hemen konuşlandırıldı. Yapılan incelemede, maskelerin kimyasal jeneratörlerinin tasarlandığı gibi çalıştığı ve uçaktaki yolcular için oksijen ürettiği belirlendi.
• Kabin İncelemesi: İnceleme, kabin iletişim ve aydınlatma sistemleri, acil durum ekipmanları, yolcu güvenlik bilgileri, uçuş güvertesi kapısı, uçak çıkışları ve durum tüm koltukları, koltuk raylarını, pencereleri, kapıları ve iç panelleri içerecek şekilde detaylı bir temizlik sürecini kapsadı.
• Kokpit Kapısı: Uçuş ekibi, basınçsızlaştırma olayı sırasında kokpit kapısının açıldığını rapor etti. Yapılan inceleme, Boeing’in 15 Ocak 2024’te yayınlanan Uçuş Ekibi Operasyon El Kitabı’nda yapılan bir revizyonun, kapının tasarlandığı gibi çalıştığını onayladığını gösterdi.
• Yolcu Kabinindeki Hasarlar: Yolcu kabininde meydana gelen hasarlar arasında, 25ABC ve 26ABC koltuk sıralarındaki deformasyonlar, ön tuvaletin kapı çerçevesinde deformasyon ve burkulma, yan duvar panellerinin ve trimlerin yer değiştirmesi yer alıyor. Herhangi bir başka arıza veya arıza belirtisi uçağın diğer sistemlerinde veya ekipmanlarında tespit edilmedi.
• Koltuk Deformasyonları: Görsel olarak incelendiğinde, 25A koltuğunun yaklaşık 10°-20° dışa ve arkaya doğru döndürüldüğü, 26A koltuğunun koltuk arkalığının öne ve dışa doğru döndürüldüğü gözlemlendi.

Şekil 7. 25ABC ve 26ABC koltuk sıralarının fotoğrafı.

Kaza Sonrası Sol MED Fişi Bulundu:

Kaza sonrası sol MED fişi, özel bir konutun arka bahçesinde bulunmuştur. Kurtarılan fiş ve ilgili donanım, daha fazla bilgi elde etmek amacıyla NTSB’nin Malzeme Laboratuvarı’na gönderilmiştir. Bu adım, kazanın kökenini ve MED fişinin uçağın dekompresyonu üzerindeki etkisini anlamak adına detaylı bir muayeneyi mümkün kılacaktır. NTSB, fişin nasıl ayrıldığını ve uçak üzerindeki konumunu belirlemek için laboratuvar analizleri yapacaktır. Bu inceleme, olayın meydana gelme nedenini ve benzer durumların önlenmesi için alınabilecek tedbirleri belirleme sürecine katkı sağlayacaktır.

Malzeme ve Yapı İncelemesi:

NTSB Yapı ve Malzeme uzmanları, kaza ile ilişkilendirilen MED fişi ve diğer ilgili bileşenleri incelemek üzere tarafların temsilcileri ile birlikte çalıştı. Şekil 8’de görülen uçak, NTSB Malzeme Laboratuvarı’na teslim edildi. MED tıpası, olaydan kaynaklanan bazı hasarlarla birlikte genellikle sağlam bir durumdaydı ve mühendislik çizimlerine uygun görünüyordu. Bu inceleme, MED fişinin uçak yapısındaki rolünü ve kaza sırasında maruz kaldığı kuvvetleri anlamak adına önemli bilgiler sunacaktır. Uzmanlar, malzeme özellikleri, montaj detayları ve yapısal bütünlük üzerine detaylı bir analiz gerçekleştireceklerdir.

Şekil 8. MED fişinin ve kazadan çıkarılan ilgili bileşenlerin genel görünümü
NTSB Malzeme Laboratuvarı’ndan alındığı şekliyle uçak.

MED fişi üzerinde yapılan inceleme sırasında, iki dikey hareket tutucu cıvatası, iki üst kılavuz ray cıvatası, ön alt menteşe kılavuz bağlantı parçası ve ileri kaldırma destek yayının kaybolduğu ve bulunamadığı belirlenmiştir (Şekil 5 için kurulu konumlar için örnek). Ayrıca, MED üzerindeki 12 durdurma pimi ve bağlantı parçasının alt taraflarında temas hasarı tespit edilmiştir. Bu temas hasarı, 12 durdurma pedinde ve bu pedlere bağlı bağlantı parçalarında kaydedilmiştir.

Genel olarak, hasar MED tıpasının yukarı doğru dönmesiyle uyumluydu, ayrılma sırasında dışta ve kıçta. Şekil 9, üst ön kısımdaki hasar özelliklerini göstermekte olup, diğer durak konumlarını temsil etmektedir. Bu bulgular, MED fişinin montajındaki eksiklikleri ve ayrılma sırasında maruz kaldığı kuvvetleri anlamak için önemli bilgiler sunmaktadır. Detaylı mühendislik analizi, fişin yapısal bütünlüğünü ve montajının güvenilirliğini değerlendirmek adına gerçekleştirilecektir.

Şekil 9. Üst ön MED tapa durdurma pimi bağlantısı ile durdurma arasındaki şahit işareti eşleşmesi NTSB Malzeme Laboratuvarı’ndan alındığı şekliyle tampon bağlantısı.

Her iki üst kılavuz bağlantı parçası, MED tıpasının ön ve arka taraflarına monte edilmiştir ve pistin iç duvarında dikey olarak kırılmıştır. Yapılan incelemede, bu kırılmaların aşırı gerilme kırılmaları ile uyumlu olduğu belirlenmiş ve önceden var olan çatlak veya hasara dair herhangi bir kanıt bulunmamıştır. Dış üst kılavuz ray cıvata delikleri sağlamdı ve herhangi bir deformasyon göstermiyordu. Şekil 10, kıç üst kılavuz bağlantısını göstermekte olup, ön üst kılavuz bağlantısı da benzer bir durumdadır.

Bu bulgular, üst kılavuz bağlantı parçalarının aşırı gerilme altında kırılmasının nedenlerini anlamak için önemlidir. Mühendislik analizi, bu bağlantı parçalarının dayanıklılığı ve ayrılma sırasında maruz kaldığı kuvvetleri değerlendirmek için yapılacaktır.

Şekil 10. Kırılmış kıç üst kılavuz bağlantı parçası. Oklar kırılmış ve deforme olmuş parçayı göstermektedir kılavuz bağlantı parçasının iç duvarında. Dikdörtgen, üst kılavuz ray cıvatasının nerede olduğunu gösterir kurulacaktır.

Üst kılavuz ray cıvata deliklerindeki boya sağlamdı ve herhangi bir ağır hasar belirtisi göstermiyordu. Bu deliklerdeki temas hasarı bulunmamaktaydı. Şekil 11, bir delik deliğini temsil etmektedir. Bazı hafif dairesel delik deliklerinin etrafındaki tanık izleri, bir zamanlar bir rondelanın varlığıyla tutarlıdır.

Şekil 11. Dıştan takma palet cıvata deliği deliğini gösteren kıç üst kılavuz palet bağlantısı.

Olay sırasında, kıç alt menteşe kılavuz bağlantısı MED tapasından kırılmış ve kıç menteşe bağlantısına bağlı kalmıştır. Ön alt menteşe kılavuz bağlantısı da MED tapasından kırılmış ve ön menteşe bağlantısından ayrılmıştır. Ön menteşe bağlantı milinde bükülme meydana gelmiş ve MED tapası alt kirişinde temas hasarı kaydedilmiştir.

• Ön Menteşe Bağlantısı:
  • Dikey hareket tutucu cıvata deliği hasarsızdı ve sağlamdı.
  • Ön menteşe bağlantı mili yaklaşık 0,4° içeriye doğru bükülmüştü ve temas hasarı kaydedilmişti.
• Kıç Menteşe Bağlantısı:
  • Kıç menteşe bağlantısı yaklaşık 3,7° içeriye doğru bükülmüş ve buna karşılık gelen temas hasarı meydana gelmişti.
  • Menteşe bağlantısının iç tarafında temas hasarı tespit edilmişti, ancak dikey hareket tutucu cıvata deliği başka bir şekilde hasar görmemişti.
  • Dikey deliğin dış tarafı hafifçe uzamış ve küçük gerilme çatlakları sergilemişti, bunlar menteşe bağlantı milinin bükülmesinin tepe noktasıyla tutarlıydı.

Şekil 12. Bükülmüş mili gösteren sökme işleminden sonra kıç menteşe bağlantısı.

Kıç alt menteşe kılavuz bağlantı parçasındaki bağlantı flanşı, iki üst menteşeden kırılmıştır. Delik yerleri takılmış ve cıvatalar MED tapasına takılı kalmıştır. İki alt bağlantı cıvatası kırılmıştır. Benzer bir hasar modeli, ön taraftaki MED tapasının alt menteşe kılavuzu bağlantı yerinde de tespit edilmiştir.

• Kıç Alt Menteşe Kılavuzu Bağlantı Parçası:
  • Bağlantı flanşı, iki üst menteşeden kırılmıştır.
  • Delik yerleri takılmış ve cıvatalar MED tapasına takılı kalmıştır.
  • İki alt bağlantı cıvatası kırılmıştır.
  • Tüm özellikler süneklik ile tutarlı olan aşırı gerilim kırılması göstermiştir.
• Ön Alt Menteşe Kılavuzu Bağlantı Yeri:
  • Benzer bir hasar modeli tespit edilmiştir.
  • Tüm özellikler süneklik ile tutarlı olan aşırı gerilim kırılması göstermiştir.
• Dikey Hareket Tutucu Cıvata Delikleri:
  • Kıç alt menteşe kılavuzundaki dikey hareket tutucu cıvata delikleri sağlam ve hasarsızdı.

Şekil 13. Sökme işleminden sonra kıç alt menteşe kılavuz bağlantısı. Daire menteşenin yerini göstermektedir. di̇key hareket durdurucu ci̇vata deli̇ği̇

Üretim Kayıtları ve İncelemesi:

• Üretim Süreci ve Kayıtlar:
  • Kaza gövdesinin üretim kayıtları, 31 Ağustos 2023 tarihinde Boeing’in Renton tesisine demiryolu ile ulaştığını göstermektedir.
  • Üretim süreci boyunca herhangi bir kusur veya tutarsızlık tespit edilmediği kaydedilmiştir.
  • Üretim kayıtları, herhangi bir uygunsuzluk durumunda bir Uygunsuzluk Kaydı (NCR) veya elden çıkarılması gereken bir NCR’nin oluşturulacağını belirtmektedir.
• NCR 1450292531:
  • 1 Eylül 2023 tarihinde, kayıtlar NCR 1450292531’in oluşturulduğunu ve beş hasarlı parçaya dikkat çekildiğini göstermektedir.
  • NCR, sol MED tapasının önündeki kenar çerçevesindeki perçinlerde hasar tespitiyle ilgilidir.
• Perçin Hasarı:
  • NCR 1450292531 kapsamında, sol MED tapasının önündeki kenar çerçevesindeki perçinlerde hasarlı beş parça belirlenmiştir.
  • Bu hasarlı parçaların perçin yerleri, şekil 14’te gösterilmiştir.

Şekil 14. Soldaki fotoğraf hasarlı perçinlerin beş konumunu göstermektedir. Sağdaki fotoğraf hasarlı bir perçinin yakın çekim görüntüsüdür. (Kaynak: Boeing. Resim Telif Hakkı © Boeing. İle çoğaltılmıştır izin.)

Perçin Değişimi ve MED Tapa Erişimi:

• Perçin Değişimi:
  • Belgeler ve fotoğraflar, hasarlı perçinlerin değiştirilmesi için erişim sağlanmasını göstermektedir.
  • Sol MED tapasındaki hasarlı perçinlerin değiştirilmesi, uçağın güvenliğini sağlamak ve olası sorunları gidermek amacıyla gerçekleştirilmiştir.
• Erişim İçin MED Tapa Açma:
  • MED tapasını açmak için, iki dikey hareket tutucu cıvatasının ve iki üst kılavuz ray cıvatasının sökülmesi gerekmektedir.
  • Şekil 15, MED tapasının açılması için gerekli adımları göstermektedir.
  • Bu adımlar, perçin değişimi veya başka bir bakım işlemi için tapaya erişimi kolaylaştırmayı amaçlamaktadır.

Şekil 15. Hasarlı perçinler üzerinde çalışmak için açılan MED tapasını gösteren fotoğraf. (Kaynak: Ruh AeroSystems.)

Perçin Değişimi Kayıtları ve Ek Dokümantasyon:

• Perçin Değişimi Kayıtları:
  • Uygunsuzluk durumunda, perçinlerin mühendislik gerekliliklerine uygun olarak değiştirilmesi önemlidir.
  • Kayıtlar, Spirit AeroSystems personeli tarafından Uygunsuzluk Siparişi 145-8987-RSHK-1296-002NC kapsamında gerçekleştirilen perçin değişimini göstermektedir.
  • Bu işlem, 19 Eylül 2023 tarihinde tamamlanmıştır ve söz konusu tarih Spirit AeroSystems’un ikinci vardiya operasyonları sırasında gerçekleşmiştir.
• Ek Dokümantasyon:
  • Boeing’den alınan fotoğraf dokümantasyonu, sol taraftaki MED tapasının üç görünür konumda hiçbir tutma donanımı olmadan (cıvata) kapatıldığını göstermektedir.
  • Sol taraftaki üst kılavuz ray, yalıtımla kaplıdır ve fotoğrafta görünmez.
  • Şekil 16, Eylül 19, 2023 tarihinde Boeing ekip üyeleri arasında paylaşılan kısa mesajdaki bir görüntüyü göstermektedir.
  • Bu görüntüde, perçinlerin yeniden işlenmesinin o gün ikinci vardiya operasyonları sırasında tamamlandığı belirtilmiştir.

Şekil 16. İç restorasyondan hemen önce sol MED tapasını gösteren fotoğraf ve
daireler, tespit cıvataları olmayan üç konumu, iki dikey hareket durdurucuyu göstermektedir cıvataları ve ön üst kılavuz ray cıvatası. Kıç üst kılavuz rayının üzeri yalıtımlıdır ve fotoğrafta görülememektedir. (Kaynak: Boeing. Resim Telif Hakkı © Boeing. İzin alınarak çoğaltılmıştır).

NTSB Kaza Soruşturması Raporu: Alaska Havayolları Kaza – Ayrıntılı Bilgi

Olay Detayları:

1. Ana İkazlar:
   • 17:12:34 PST: Ana İkaz etkinleştirildi. Kabin basıncı 9.08 psi’ye düştü. Uçak 14,850 ft ve 271 kts hızında.
   • 17:12:52 PST: Ana İkaz devre dışı bırakıldı.
   • 17:13:41 PST: Uçak tırmanmaya devam etti, maksimum irtifaya ulaştı (16,320 ft) ve alçalmaya başladı. Hava hızı 276 kts, manyetik rota 120°.
   • 17:13:56 PST: Seçilen irtifa 23,000 ft’den 10,000 ft’ye değişti.
   • 17:14:35 PST: Ana İkaz 3 saniye süreyle etkinleşti.
   • 17:16:56 PST: Uçak sola dönüşe başladı (121°), irtifa yaklaşık 10,120 ft.
   • 17:17:00 PST: Uçak 10,000 ft’in altına alçaldı.
   • 17:18:05 PST: Uçağın irtifası 9,050 ft, hava hızı 271 kts. “Kabin Yüksekliği 10 bin ft’ten Fazla (>) Uyarısı” devre dışı bırakıldı. Kabin basıncı 10.48 psi.
2. Operatör ve Uçak Bilgileri:
   • Alaska Airlines, CFR Part 121 operatörü.
   • Filo: 231 Boeing 737 uçağı (farklı modeller).
   • Kaza uçağı: B737-9, 31 Ekim 2023’te teslim edildi, kaza sırasında 510 toplam saat ve 154 döngü.
3. Orta Çıkış Kapı Tapası Açıklaması:
   • Uçak MED fişi seçeneğiyle donatılmıştır.
   • MED tapası, Spirit AeroSystems Malaysia tarafından 24 Mart 2023’te üretildi ve 10 Mayıs 2023’te teslim alındı.
   • MED tapası, avantajları arasında yolcu konforu, azaltılmış ağırlık ve yapısal basitlik bulunmaktadır.

Kaza Sonrası İncelemeler ve Malzeme Analizi:

1. Kabin Basınçlandırma:
   • Kabin basınçlandırma sistemi normal çalıştığı, ancak önceki üç uçuşta bir basınç kontrolör ışığının yandığı belirlendi.
   • Basınçlandırma sistemi üzerinde daha fazla çalışma yapılmasına karar verildi.
2. Dekompresyon ve Oksijen Maskeleri:
   • Hızlı dekompresyon sonrasında tüm oksijen maskeleri çalıştı ve yolcular için oksijen üretildi.
3. Kabin İncelemesi:
   • Kaza sonrası yapılan kabin incelemesinde hasarlar tespit edildi: 25ABC ve 26ABC koltuk sıraları, ön tuvalet kapı çerçevesi deformasyonu, yan duvar panelleri.
   • Kabin kapısının basınçsızlaşma sırasında açıldığı rapor edildi.
4. MED Fişi İncelemesi:
   • Sol MED fişi kaza sonrasında özel bir konutun bahçesinde bulundu.
   • Malzeme ve yapı incelemesinde, MED tapasının hasar modelleri ve temas hasarı incelendi.

Malzeme ve Yapı İncelemesi:

1. Üst Kılavuz Bağlantıları:
   • İki üst kılavuz bağlantı parçası kayıptı.
   • İki üst kılavuz ray cıvata delikleri sağlamdı ve ağır hasar belirtisi göstermiyordu.
2. Üst Kılavuz Ray Cıvata Delikleri:
   • Boşluklar sağlamdı, ağır hasar belirtisi yoktu.
   • Fotoğraflar, delik deliklerinin etrafındaki tanık izlerini gösterdi

NTSB tarafından yayınlanan Kaza Soruşturması Raporu için tıklayınız.