Ryanair B738 ve EAT A306 4 Haziran 2022 tarihinde Barselona’da kalkış ve dönüş arasında neredeyse çarpışıyordu
FR-6353 sefer sayılı Barselona,SP (İspanya) – Milano Bergamo (İtalya) uçuşunu 187 yolcu ve 6 mürettebatla gerçekleştiren EI-GJS tescilli bir Ryanair Boeing 737-800, Barselona’nın 24L pistinden ilk tırmanışını yapmaktaydı.
Aynı anda Leipzig’den (Almanya) Barselona’ya (İspanya) QY-1685 sefer sayılı uçuşu gerçekleştiren D-AEAO tescilli EAT Leipzig Airbus A300-600 uçağı 5 mürettebatıyla 24L pistine son yaklaşmada yaklaşık 1000 feet AGL’den bir tur attıktan sonra tırmanışa geçiyordu.
İspanya CIAIAC rapor etti: “Her iki uçak da ilgili yerleşik trafik uyarı ve çarpışma önleme sistemlerinden alınan talimatlar doğrultusunda ayrı manevra yapmış ve uçuşlarına normal bir şekilde devam etmişlerdir.”CIAIAC olayla ilgili bir soruşturma başlattı.
3 Mart 2023 tarihinde CIAIAC, olayın muhtemel nedenlerini ortaya koyan nihai raporunu yayınladı:
Soruşturma sonucunda, olayın sebebinin kontrol hizmetlerinin prosedürlere uymaması ve AIRBUS A300-600 mürettebatının kaçırılan yaklaşmayı gerçekleştirme niyetlerini derhal bildirmemeleri olduğu tespit edilmiştir.
CIAIAC analiz etti:
Olay, iki uçağın mürettebatının ve kontrol hizmetlerinin belirlenmiş prosedürlere uygun hareket edip etmediklerinin analiz edilmesini gerektirmekte.
BOEING 737-800 uçağı mürettebatının performansı analiz edildiğinde, kontrol hizmetlerinin gerekliliklerine her zaman uydukları ve prosedürlere uygun olarak normal bir kalkış gerçekleştirdikleri görülmekte.
Saat 6:31:33’te kalkış için izin alınmış ve 6:31:47’de, 14 saniye sonra, prosedürlere uygun bir zaman aralığında kalkışa başlamışlardır.
TCAS RA uyarısının öngördüğü eylemleri doğru bir şekilde yerine getirmişler, RA’nın tırmanmalarını söylemesinin de yardımıyla devam etmekten başka bir şey yapmaları gerekmediği anlamına geliyordu.
Sadece 9 saniye sürdüğü ve RYANAIR’in iç raporunda da belirtildiği üzere, kontrolörün iş yüküne müdahale etmek istemedikleri için TCAS sisteminden bir çözüm önerisi uyarısı aldıklarını kontrol servislerine bildirmeme kararları doğru bir karar gibi görünmekte.
Operatörün yukarıda bahsi geçen iç soruşturması ayrıca, bu tür bir olayın gerektireceği göz önüne alındığında, mürettebatın iniş sırasında kokpit ses kayıt cihazı devre kesicisinin (CVR CB) bağlantısını kesmeyerek prosedüre uymadığını tespit edilmiştir.
Ayrıca, kayıt süresi 1:28 olduğu için, olay sırasındaki kokpit iletişiminin kurtarılabileceğini tespit edilmiştir.
AIRBUS A300-600 mürettebatının performansıyla ilgili olarak, kaçırılan bir yaklaşma gerçekleştirmeye karar verdiklerinde, yürürlükteki pist konfigürasyonu için AIP’de belirtilen prosedürleri izledikleri ve 1.500 ft irtifayı korudukları belirtilmelidir. Ayrıca, TCAS uyarısını aldıklarında, 1,200 ft’e alçalmışlar ve böylece kendilerini diğer uçaklardan ayırmışlardır.
Kaçırılmış bir yaklaşma gerçekleştirme kararlarını bildirmek için kontrolle açıkça iletişime geçmek yerine, bunu kontrol hizmetlerinden gelen ve iniş için geç bir klerans alacaklarını bildiren başka bir iletişimin ardından yapmışlardır.
İkincil uçuş kontrol konfigürasyonuyla ilgili bir sorun yaşadıklarına dair uyarıyı 6:30:53’te almışlardır ve kontrolün geç klerans mesajı (bu sırada kaçırılan yaklaşmayı bildirme fırsatı bulmuşlardır) 6:31:47’de gelmiştir. Bu da 54 saniye geçtiği anlamına gelmektedir ki bu süre inisiyatifi ele almaları ve kontrolü kaçırılan yaklaşma yapacakları konusunda bilgilendirmeleri için yeterli bir süre olmalıdır. Kontrol servislerini en erken fırsatta bilgilendiren onlar olmalıydı.
AIRBUS A300-600 mürettebatının ikincil uçuş kontrol konfigürasyonu uyarısını alması ile BOEING 737-800 mürettebatına kalkış izni verilmesi arasında 40 saniye geçmiştir.
Sonuç olarak,
AIRBUS ekibi kaçırılan yaklaşmayı derhal bildirmiş olsaydı, kontrolör BOEING 737-800 uçağını tutabilir ve kalkış izni vermeyebilirdi.
Kontrol hizmetlerinin yerine getirilmesiyle ilgili olarak, kontrolör, AIRBUS uçağı finalde 2,8 NM mesafedeyken BOEING uçağına kalkış izni vermiştir.
Anlaşmazlık tespit edildiğinde, uçaklar arasındaki dikey ayırmayı artırarak bunu çözme kararı almıştır; diğer tek olası seçenek, hala düşük hızda taksi yapmakta olan BOEING uçağının kalkışını durdurmaktı.
Bu, yerel kontrolörden ziyade APP LECB yaklaşma kontrolörünün kapsamına girdiği için onun vermesi gereken bir karar değildi. BOEING 737-800’ün kalkışına izin verdikten sonra, APP LECB’nin uygun gördüğü şekilde ayırabilmesi için her iki uçağı da mümkün olan en kısa sürede transfer etmesi gerekiyordu.
Ayrılmalarını sağlamaya çalışmak için uçağın kontrolünü üstlendiğinde, anlaşmazlığı çözmesi hatalıydı çünkü kalkıştan hemen sonra BOEING 737-800 uçağının tırmanışını durdurmuş ve AIRBUS uçağının 3.000 ft’e tırmanacağını düşünerek ve bu pist konfigürasyonu için prosedürün kaçırılan bir yaklaşma gerçekleştirirken 1.500 ft’te kalmaları gerektiğini öngördüğünü dikkate almadan mürettebata 2.000 ft’te kalmaları talimatını vermiştir. Bu nedenle, alınan görsel bilgilerin yeterince anlaşılamaması ve mevcut bilgilerin işlenmesinin gecikmesi söz konusu olmuştur.
ENAIRE, eğitim planlamasının yetersiz olabileceğini ve aşırı karmaşık prosedürlerin veya hatalı işletim prosedürlerinin bilgilerin hatırlanmamasına (veya yanlış hatırlanmasına) yol açmış olabileceğini kabul ederek proaktif bir şekilde tepki vermiş ve tarihsel olarak yeterli kabul edilen varışlar arasındaki 6 NM’lik ayırma mesafesinin değiştirilip değiştirilmeyeceğini incelemek üzere olayla ilgili derinlemesine bir analiz başlatmıştır. denildi.
“CIAIAC, olayın muhtemel nedenlerini ortaya koyan nihai rapor hakkındaki düşüncelerinizi yorumlar bölümünde bizimle baylaşabilirsiniz.”
©AirlineHaber.com
FR zaten t/o kleransı almak üzere 24L’de sıralanmış ve DHL 24L’ye (son) yaklaşma halinde.
ATC t/o kleransını zamanında vermemiş ya da FR bilinmeyen bir nedenle t/o uygulamasını geciktirmiş olabilir.
iki uçak arasındaki mesafenin azalmasına neden olmuş olabilir.
DHL, ya kendileri karar verdikleri için ya da ATC talimatı aldıkları için etrafından dolaşmış.
Genellikle bu gibi olaylara neden olan budur. Yine, gerçekleri bilmeden sadece bir varsayım. Bana çok olası görünüyor.
DHL’in raporlama süresinin geçmesi karmaşıklığı artırmıştır. Ancak ATC’nin kaçırılan uygulama prosedürünü bilmemesi veya bu konuda yanılması, yani 1500ft’e karşı 3000ft, olaydaki tek hatası. Doğru irtifanın bilinmesi ATC’nin Ryanair’e ilk seviye iniş talimatı vermesine yol açmazdı. İkinci olarak, rapor tam olarak detaylandırılmamış,.ATC’nin düşük hızda “taksi” olan verilen kalkış iznini iptal etme konusundaki isteksizliği.
DHL mürettebatının neler olup bittiğini anlamak ve değerlendirmek için zamana ihtiyacı vardı. Raporda karar verme süreçleri detaylandırılmamakta, sadece anında rapor verebilecekleri belirtilmektedir.