Değerli okurlarım,
Bu defa sizlere bir uçak kazası değil, ilginç bir havacılık kural ihlali olayını anlatmak istiyorum.
Olayının merkezindeki SmartWings, merkezi Prag Václav Havel Havalimanı’nda bulunan, 1997 yılında kurulmuş, düşük maliyetli (Low Cost) bir Çek Havayoludur. Çek Cumhuriyeti’ndeki en büyük havayolu şirketidir ve çoğunlukla tarifeli ve charter seferler düzenlemekte ve diğer havayollarına uçak kiralamaktadır. Filosunda tamamı B737 olan 35 uçağı olup bunların 7 adedi MAX serisi, küresel uçuş yasağı nedeniyle, henüz uçmuyorlar. Ayrıca tamamı Cessna Citation Sovereign olan 5 adet özel kira jet filosu var ve Czech Airlines’ın da %98’ine sahiptir.
Olay :
SmartWings’e ait OK-TVO tescil isimli B737-800 uçağı, 22 Ağustos 2019 tarihinde, QS-1125 sefer sayısı ile Yunanistan Samos adasından (Kuşadası karşısındaki Sisam adası) Prag’a uçuyordu. Uçakta toplam 170 kişi vardı. FL360 (36.000 feet irtifa) ve Atina’nın 100 mil kuzey doğusunda Ege denizi üzerinde iken FL360’dan alçalarak, FL240’a indi. FL240 irtifada 2 saat 20 dakikalık uçuşla varış yeri olan Prag’a normal bir iniş yaptı.
Buraya kadar herşey normalmiş gibi görülüyor ama, sonradan öğrenildiğine göre bu uçuşta tehlikeli sonuçları olabilecek bir havacılık kuralı ihlal edilmişti.
Uçak, Ege denizi üzerinde FL360’da seyahat uçuşunda iken, sol motor (CFM-56) kendiliğinden durmuştu. Pilotlar duran motoru tekrar çalıştırmak için önce Windmilling yöntemi denediler, motor çalışmadı. Sonra sağ motordan alınan basınçlı hava ile (cross bleed) start ettiler, motor gene çalışmadı. Duran motor tekrar çalıştırılamayınca kaptan, uçakta kalan yakıt miktarını kontrol etti, FL240 gibi bir alçak irtifada yeterli miktarda yakıtları olduğunu hesaplayıp, tek motorla varış meydanı olan Prag’a devam etme kararı verdi.
Ayrıca kokpit ekibi, Prag’a varıncaya kadar üzerinden geçtikleri 5 ülkenin, (Yunanistan, Makedonya, Sırbistan, Macaristan ve Avusturya) iletişimde olduğu ATC’lere tek motora kaldıkları hakkında bir bilgi vermedi.
Olaydan 2 gün sonra 24 Ağustos’da Prag havalimanında teknisyenler havada duran sol motoru çalıştırmayı denediler, motor çalıştırılamayınca, motora yakıt gitmediği anlaşıldı. Bunun üzerine motorun Hydromechanical Unit (HMU), Fuel Filter Nozzle, Servo Fuel Heater, Fuel Pump ve Fuel Heat Exchanger komponentleri değiştirildi. Bu işlemlerden sonra motor çalıştırıldı, AMM 5 nolu Power Assurance Test yapıldı, herşey normal bulundu ve uçak faal olarak servise verildi.
Aynı gün, 24 Ağustos 2019’da SmartWings şirketi, İrozhlas ve Zdopravy isimli Çek Medyasına verdiği bir ifade ile olayı şöyle duyurdu; “Uçuş ekibi, emniyet ve operasyonel prosedürlere uygun olarak uçuşa devam etti ve uçak emniyetli bir şekilde Prag’a indi. Kaptan (PIC), şirketimizin en deneyimli pilotlarından biridir ve hiçbir şeyi küçümsememiştir” dedi. (Şirket, yapılan kural ihlalini saklıyor)
2 saat 20 dakika tek motorla yapılan bu uçuşu haber yapan ‘Aviation Herald’ adlı havacılık medyasına “Marc” ismi ile yorum yazan birisi : “Budapeşte ATC’de çalışıyorum ve o gün Macaristan’dan üst geçiş yapan uçaklarla olduğu gibi bu uçak ile de iletişim halindeydim. Pilot, FL240 gibi alçak irtifa nedeni sorduğumda bize “maintenance issue” dedi, tek motora kaldıklarından bahsetmediler. B737’nin FL240 veya 250’de uçma nedeni çoğu durumda bir Air Condition Pack arızası olabilir, ben de öyle düşündüm. FL240’ta Avusturya sınırına vardıklarında onları Viyana ATC’ye transfer ettik. Daha sonraları Viyana bizi arayarak uçağı onlara devrettiğimizde uçağın tek motora kaldığından neden bahsetmediğimizi sordular, ama biz uçağın tek motorla uçtuğunu bilmiyorduk. Uçağın tek motorla uçuşa devam ettiği daha sonra Prag üzerinden duyurulduğu ortaya çıktı ki, Sırplar da bundan habersizdi. Ben Kosova hava sahasında çalışan meslektaşıma sordum ama o da uçağın tek motorla uçtuğunu bilmiyordu”.
İşte, saklanmaya çalışılmasına rağmen, uçağın saatlerce tek motorla uçtuğu sonradan bu şekilde ortaya çıkmış oldu.
26 Ağustos 2019’da Çek CAA’in (Sivil Havacılık Otoritesi), Çek medyasına, “havada tek motora kalan uçak, standart işletme prosedürlerinin ve yönetmeliklerin gerektirmesine rağmen, en yakın uygun havalimanına inmedi, halbuki Sisam ile Prag arasında, Prag’dan çok önce inebilecekleri birkaç uygun hava limanı vardı. Sivil Havacılık Otoritesi, diğer otoritelerle işbirliği içinde uzmanlar aracılığıyla mevcut bilgileri toplayıp değerlendirir ve değerlendirme sonrasında harekete geçer. Şu an kaptan için bir suç duyurusunda bulunulması öngörülmese bile, benzer bir senaryonun tekrar yaşanmaması için her türlü çaba gösterilecektir. Öncelikli amacımız ceza vermek değil, sistemi düzeltmektir. Ayrıca, Çek Kaza Araştırma Kurulu da (UZPLN) bu olayı inceleyecektir” şeklinde bir bilgi verdiği görüldü.
26 Ağustos günü CVR’ın deşifre edildiği ancak bu uçuşla ilgili bir ses kaydının olmadığı, DFDR bilgilerinin ise indirildiği belli oldu. Olaydan 1 gün sonra Avherald’ın olayı web sitesinde haber olarak vermesi ve Çek CAA’e bir e-mail atmasından sonra olayla ilgili bir resmi araştırma kararının alındığı öğrenildi. Anlaşılan, olay yabancı havacılık medyasına düşmeseydi bir soruşturma açılmayacak, yapılan kural ihlali gizli kalacaktı. (“kol kırılır, yen içinde kalır” atasözümüzün bir benzeri Çekler için de var olabilir mi?)
13 Eylül 2019 günü, SmartWings’in şirket içi bir duyuru yaptığını ve “olayın bir sistem hatası değil, uçuş ekibi hatası olduğu, kaptan aynı zamanda Flight Operation’un 15 yıldır müdürlüğünü yapıyordu, artık değil, yerine yardımcısı tayin edildi. Kaptan, uçuşlarına, uçuş öğretmenliğine ve Type Rating Sınav Sorumlusu görevlerine devam ediyor” denildiğini öğrenildi.
Çek Cumhuriyeti CAA ise, “böyle bir kural ihlalinin gelecekte tekrar yapılmamasını sağlamaya kararlı olduklarını ve çok ağır cezalar verileceğini” bildirdi. “Çevre ülkeler de, devam eden soruşturmaya büyük ilgi gösteriyor, hatta SmartWings’in uçuş izinlerinin iptali bile tartışılıyor” dedi.
4 Eylül’de Avherald, Çek CAA’e ve UZPLN’a gönderdiği e-mailde “Öğrendiğimize göre SmartWings’in Prag Merkez Ofisi, OK-TVO Macaristan’ın güney hava sahasında iken Budapeşte’de bir uçak bakım organizasyonuna “uçağımızın 1 motoruna yakıt gelmiyor, elinizde bunu onaracak yedek parça var mı?” diye sormuş, alınan olumsuz cavap üzerine uçağın Budapeşte’ye inmemesine karar verilmiş” diye yazdı ve bunu haber olarak yayınladı.
Bundan 7 gün sonra, 11 Ekim 2019’da Çek CAA’in Avherald’a cevaben gönderdiği e-mailde; “Öncelikle yanıtımın gecikmesinden dolayı özür dilerim. Sizin e-mailinizden önce bu bilginin bizim tarafımızdan bilinmediğini size bildirmek isterim” diyordu. Yani, bir diğer deyişle Çek CAA, yapılan kural ihlalini yabancı bir havacılık medyasından öğrendiğini beyan ediyordu.
UZPLN, 2019’un 3. Çeyrek Bülteninde “OK-TVO tescil isimli uçağın Ege denizi üzerinde FL360’da iken sol motoru kendiliğinden durmuştur. Uçak, ilgili ATC’den “maintenance Issue” (teknik-bakım sorunu) gerekçesi ile FL240’a alçalma talebinde bulunmuştur. PAN-PAN veya Emergency ilan edilmemiştir. Ekip, duran motoru havada 2 defa çalıştırmaya teşebbüs etmiş, başarısız olunmuştur. Yol üzerindeki hiçbir ATC’ye tek motora kaldığını bildirmemiştir. Ancak, Prag ATC ile temas kurduğunda PAN-PAN ilan ederek tek motorla inişe geldiklerini rapor etmiştir. Duran motordan sökülen Yakıt Pompasında ve Flitrede çok miktarda metal parçacıkları/talaş bulunmuş ve her iki komponent uzmanların incelemesine gönderilmiştir, araştırma devam etmektedir” yazıyordu.
27 Kasım 2019’da, Prag Bölge Savcılığının “ihmal nedeniyle insanların hayatını tehlikeye atma suçu işlediği şüphesiyle” olay hakkında cezai kovuşturma ve polis soruşturması başlattığı öğrenildi.
UZPLN, geçtiğimiz günlerde bu olayla ilgili final kaza raporunu, ICAO kurallarına aykırı olarak, havacılığın resmi dili olan ingilizce değil sadece Çek dilinde, yayınladı.
UZPLN raporuna göre olayın senaryosu;
-Tech Log’daki 107847 nolu kayda göre yakıt pompası, olay uçuştan önce kuru (yakıtsız) olarak çalıştırılmıştı.
-Yakıtsız, kuru olarak çalıştırılan yakıt pompası, (ki, yakıt aynı zamanda pompada yağlama görevi yapar) yağsız çalıştırılmış oldu.
-Yakıtsız-kuru olarak çalıştırılan pompanın çıkardığı metal parçacıklar-talaşlar yakıt flitresini tıkadı ve bu nedenle motor yakıtsız kalarak havada kendiliğinden durdu.
-Operation Manual, Air Traffic Procedures ve diğer ilgili yönetmelikler ve güvenlik tavsiyeleri, göz ardı edilerek, açıkca ihlal edildi.
-Havada yakıtsız kalarak duran motorla, güvenli iniş için, en yakın ve uygun bir havaalanı olarak varış noktası olarak Prag’ın seçilmesi yanlış/hatalı idi.
-Aynı zamanda Uçuş Operasyon müdürü olan kaptan pilot, QRH’nin (Quick Reference Handbook) ve NNC (Non Normal Checklist) prosedürlerini uygularken CRM (Cockpit Resource Management) ilkelerini takip etmedi ve bu nedenle FO’in karar verme sürecine etkin bir şekilde katılmasını imkânsız hale getirdi.
-İlgili NNC QRH Prosedür 10. Maddesi tek motora kalmış bir uçak için “en yakın uygun havalalanına inişi planla” demesine karşın kaptan, üreticinin QRH ve FCTM tarafından belirtilen ticari hava taşımacılığında geçerli olan “en yakın uygun havaalanına güvenli iniş yapma mecburiyetine uymadı”.
-Aynı zamanda şirketin uçuş operasyon müdürü ve uçağın kaptanı olan pilot (PIC) tarafından alınan hatalı kararın ekonomik nedenlerle alındığı ispat edilemese de, reddedilemez.
Kural ihlaline neden olabilecek ekonomik nedenler ne olabilir?
Bunlar; Tek Motora kaldığı için “No-Go” duruma düşmüş uçağı ana üsten uzak yabancı bir ülkeye indirmek, yolcuları orada terminale, belki otele almak veya onları Prag’a götürecek bir başka uçak bulmak, bilet ücretlerini ödemek, arızalı motorun onarımı için yabancı bir bakım kuruluşuna ödeme yapmak, uçak onarılıp faal edilinceye kadar indiği havalimanına konma-konaklama ücreti ödemek vb gibi… şirketin ekonomik kaybına neden olacak durumlardır.
Kaptanın Uçuş Operasyon Müdürü olarak, şirketi bu ve benzeri ekonomik kayıplarla karşılaşmasın diye kural ihlali yaptığı, planlı varış yeri ve şirketin ana üssü olan Prag’a 2 saat 20 dakika boyunca tek motorla uçuşa devam ettiği kabul ediliyor. Kaptan başlangıçta sol motorun neden durduğunu bilmiyor ama, yapılan 2 denemede çalışmadığı için bir yakıt sorunu olduğunu anlamış olması gerekir. Eğer, uçağın tanklarındaki yakıtın kirli veya bozuk kalitede olması nedeniyle motor yakıtsız kalıp durmuş ise, çalışan diğer motorun da bu nedenle her an durma tehlikesi içinde olduğu aşikar. En yakın uygun bir havaalanına inme kuralı ihlal edilerek, insanların can güvenliği açıkca hiçe sayılmıştır.
UZPLN yayınladığı final raporunda Havayoluna, Sivil Havacılık Otoritesine ve Bakım Organizasyonuna aşağıdaki güvenlik önerilerini sıraladı:
- Smartwings’e : Kaptanı, karar verme sürecinin doğru bir şekilde yürütüldüğüne dair ısrarlı inancına dayalı olarak, Havacılık Tıbbı Enstitüsünde psikolojik muayeneye göndermek.
- CAA’e : Smartwings’in OM’indeki prosedürlerin üretici Boeing’in FCTM’i ile uyumlu olup olmadığını detaylı olarak incelemek/denetlemek.
- Teknik Departmana :Tech Log’a kaydedilen kusurları ve arızaları çözmek için prosedürleri gözden geçirecek / uyarlayacak, böylece neden ortadan kaldırılacak. (Bu özel olayda, yakıt pompasının kuru, yani yakıtsız çalıştırılması sonucu çıkardığı metal talaşlar ile flitrelerin tıkanması ile motorun havada yakıtsız kalarak durması)
Kural ihali yapan kaptanın, SamartWings şirketi, Çek CAA ve Çek Kaza Araştırma Kurulu tarafından çok seviliyor, sayılıyor olması lazım. 15 yıldır yaptığı uçuş operasyon müdürlüğü makamını kaybetmesi ve psikolojik muyeneye gönderilmesi ile yaptığı tehlikeli kural ihlali olayını oldukça kolay atlatmış sayılır. Belki de ülkenin sivil havacılığında üstün cesaretli ve kahraman olarak görülmektedir.
İnsan hayatı için çok tehlikeli bu kural ihlali olayının sevinilecek tek tarafı, uçağın tek motorla 170 kişiyi 2 saat 20 dakika uçurarak, bir faciaya neden olmadan salimen, Prag’a inebilmiş olmasıdır.
*****
NOT : Bazı okuyucularım yayınlanmış yazılarıma nasıl erişebileceğini soruyor. Cevabım aşağıda:
AirlineHaber sitesinde yayınlamış 50 civarında yazım var. Bunların yarısı mesleğimi icra ederken yaşadıklarım yani, anılarım. Bu yazılarıma erişmek için siteye girince Ana Sayfada üstteki kırmızı bant içinde “YAZARLAR”, “Erhan İnanç” ismine veya “resmine” tıklandığında yayınlanan yazılarımın başlıkları çıkıyor. En alta inildiğinda “Daha Fazla Haber Yükle” tıklanarak tüm yazılarıma erişilebilir.