Etiyopya B737-8 MAX Kazasının Ön inceleme raporu Araştırma Ön Raporu yayınlandı

Rapor No. A1-01/19
Etiyopya Federal Demokratik Cumhuriyeti Ulaştırma Bakanlığı Uçak Kaza Araştırma Kurulu 10 Mart 2019 günü meydana gelen B737-8 MAX kazasına ait 33 sayfalık ön raporunu yayınlandı. Burada raporun tamamını değil, özetini göreceksiniz. Bu bir ön rapor olduğu için, daha sonra yayınlanacak olan final raporda bazı bilgilerin değişmesi mümkündür. Ön rapor uçağın DFDR, CVR ve ATC konuşma kayıtları temel alınarak yazılmıştır.
Uçuşun Kısa Hikayesi
10 Mart 2019 günü Etiyopya Havayollarının ET-AVJ tescil isimli B737-8 MAX tipi uçak Etiyopya Addis Ababa Bole havalimanından Kenya Jomo Kenyatta havalimanına gitmek üzere  (UTC saat ile) 05:38’de havalandı. Kalkıştan kısa süre sonra AOA (Angle Of Attack) sesörünün kaydedilen değerleri hatalı idi ve sol Stick Shaker çalışmaya başladı  ve uçuş sonuna kadar aktif olarak kaldı. (Stick Shaker=uçağın stall’e gireceğini önceden hisseden sistemin pilotu önlem alması için, lövyenin titreşim/vibrasyon yapmaya başlaması) Buna ek olarak sol Air Data kaynağından beslenen Air Speed, Altitude değerleri sağ taraftaki değerlerden farklı olmaya başladı. Uçuş Kumandalarında sorun yaşandığı için, kaptan, uçağı rotasında tutamıyordu, kalktığı meydana dönme talebinde bulundu. Ekip uçağa kumanda edemiyordu, kalkışından 6 dakika sonra saat 05:44’de Addis Ababa’nın 28 mil güney doğusunda Ejere köyü yakınlarına düştü.
Kaza yerinde bulunan DFDR ve CVR, Fransız Kaza Araştırma Kurulunun (BEA) Paris Le Bourget havalimanındaki laboratuarında, Etiyopya Kaza Araştırma Komitesi eşliğinde, okundular.
Aşağıda okuyacağınız bilgiler sadece ve sadece 6 dakika içinde gerçekleşmiştir.
Uçak 07R pistinden, 5 Flap, Stabilize 5.6 unit’e set edilmiş olarak havalandı. Kalkış rulesinde motorların N1 değeri %94 idi, 6 dakikalık uçuş boyunca bu değerde kaldı ve gaz kollarının pozisyonu hiç değiştirilmedi.
Uçak yerden kesildikten hemen sonra sol ve sağ AOA sensörler farklı değerler üretmeye başladılar.
Sol AOA değeri önce 11.1° iken sonra 35.7° ye çıktı, bu sırada sağ AOA 14.94° değer veriyordu. Bundan ¾ saniye sonra sol taraf 75.4° değere erişti. Bu sırada sağ taraf en fazla 15.3° değer veriyordu. İşte bu anda sol taraf Stick Shaker aktif oldu ve DFDR kayıtlarının sonuna kadar hep aktif olarak kaldı. Ayrıca Airpeed ve Flight Director Pitch Bar da sağa tarafa göre farklı gösteriyordu.
Pitch Trim, kalkış ile 1000 feet irtifa arasında lövyeden verilen elektriki kumanda ile 4.9 ile 5.9 unit arasında, 1000 feette ise 5.6 unit idi. Atopilot devreye sokuldu, 33 saniye sonra deveden çıktı (veya çıkarıldı). Flaplar toplandı, Pitch Trim 4.6 unite düşürüldü.
Saat 05:39:29 da Radar Kontrol tırmanılacak uçuş seviyesini FL340, sağa dönerek direkt RUDOL’a uçulması talimatı verdi, FO bu talimatı aldığını ATC’ye bildirdi.
Selected Altitude 32.000 feete, Selected Airspeed 238 knota set edildi.  Selected Heading 072°’den 197° ye set edildi ancak kaptan, FO’e uçuş kumandaları problemi olduğunu söyleyip Runway Heading’in muhafaza edilmesini istedi.
Otopilot devreden çıkarıldıktan kısa süre sonra DFDR’da Pitch Trim’e otomatik olarak Aircraft Nose Down (AND) kumandası verildiği ve Pitch Trim’in  4.6’dan 2.1 unite düştüğü görülüyor. Uçak tırmanmayı durdurup hafif alçalmaya geçti.
Hemen arkasından Ground Proximity Warning System (GPWS) “DON’T SINK” ikazı verdi.  Bu sırada Flaplar 0’a erişti ve kayıtların sonuna kadar O’da kalmaya devam etti.
Otomatik AND kumandası devam ederken lövye geriye çekilerek tırmanma başlatıldı. 3 saniye sonra lövye üzerindeki elektrikli siviçler kullanılarak Pitch Trim’e Aircaft Nose Up (ANU) kumandası verildi, Pitch Trim 2.4 unite çıkarken lövye geriye çekilerek uçağa yükselme kumandası verildi. Akabinde tekrar otomatik AND kumandası başladı, stabilize 0.4 unite erişti.
Ground Proximity Warning System (GPWS) arka arkaya 3 defa sesli “DON’T SINK” ikazı verdi.
Kaptan F/O’e “benimle beraber Trim UP kumandası ver” talebinde bulundu. Bunun sonunda Stab Trim ANU kumandası ile 2.3 unite erişti.
F/O kaptana 2 defa “Stab Trim cut-out” diye seslendi. Kaptan talebi kabul ettiğini bildirdi ve FO, STAB TRİM CUTOUT Siviçleri  “cutout” yaptı.
Trim Cut-Out Siviçler cutout durumunda iken 5 saniye sonra otomatik trim yeniden AND kumandası vermeye başladı ancak stablizenin durumunu değişmedi.
Kaptan FO’e heyecanla  “Pull Up, Pull Up, Pull Up” diye seslendi, FO gereğini yaptı.  Kaptan FO’e “uçuş kumanda sorunumuz var, 14.000 feeti muhafaza edeceğimizi ATC’ye bildir” dedi. FO, kaptanın bu isteğini gerçekleştirdi, ATC isteği onayladığını iletti.  3,5 saniye boyunca AND kumandası ile Stab Trim 2.3’den 2.1’e indi. Lövye geriye çekilerek uçağa UP kumandası verildi.
Sol Airspeed 305 Knottan 340’a çıktı. Sağ Airspeed indikatör bundan 20-25 knot daha fazla gösteriyordu. Her iki lövyenin defalarca geriye çekilerek uçağa tırmanma (UP) kumandası verildiği görülüyor. CVR’da sağ Overspeed Clacker’in ikaz vermeye başladığı ve bu ikazın kayıt sonuna kadar devam  ettiği duyuluyor.
Selected Altitude 32.000 feetten 14.000 feete set edildi. Kaptan FO’e “benimle beraber Pitch Up kumandası ver” diye seslendi, FO gereğini yaptı.
Sol taraf Overspeed ikazı vermeye başladı ve kayıt sonuna kadar ikaz devam etti.
Kaptan FO’e “trim çalışıyor mu” diye sordu. FO “hayır çalışmıyor, manuel olarak deneneyim mi” diye sordu. Kaptan “evet manuel dene” dedi. Arkadan FO “manuel de çalışmıyor” diye cevapladı.
Kaptan FO’e “radar vektor ile dönüş iste” dedi. İstek ATC tarafından onaylandı “sağa dönüşle 260 dereceye dön” talimatı verdi. Selected Heading 262 dereceye set edildi.
Arkadan her iki pilot “left alpha vane” diye seslendiler.
Kaptan FO’e “Pirch yeterli değil, beraberce Pitch Up yapalım” dedi.
Herşeyin sona ermesine 32 saniye kala, 14.200 feet irtifada iken 2 defa daha lövye üzerindeki siviçlerden ANU yönünde kumanda verildiği görülüyor. Stablize 2.1 unitten 2.3’e geldi.
Saat 05:43:20’de, elektriki stabilize kumanda verildikten 5 saniye sonra Otomatik Trim Kontrol AND kumandası verdi, Stabilizer 2.3 unitten 1.0 unite geldi, uçak burun üstü dalmaya başladı. Her iki lövye aynı anda geriye çekildi ama Otomatik Trim AND kumandasına devam etti ve uçak 40°lik  açıyla yere doğru dalmaya devam etti. Stab trim 0.8 unite indi. Sol Airspeed İndikatör 458 Knot, sağ ise 500 Knot hız gösteriyordu.
Pilotların uçağı kurtarmak için ellerinden gelen her şeyi yapmalarına rağmen Angle Of Attack sensörün yanlış bilgi vermesi nedeniyle B737-8 MAX uçağını Otomatik Stabilizer Trim’in (kalkıştan sadece 6 dakika sonra) sisteminin düşürdüğü anlaşılan bu kazada, 8’i ekip, 149’u yolcu olmak üzere toplam 157 insan can verdi. Uçak kâl (Completely Destroyed) oldu.
Ön Tespitler
-Uçak geçerli bir Uçuşa Elverişlilik Sertifikasına sahip.
-Uçuş ekibinin sertifika ve kalifikasyonları uçuş için uygun.
-Kalkış ve kalkış sırasında AOA değerleri normaldi.
-Kalkıştan kısa süre sonra sol AOA 74.5 derece, sağ AOA 15.3 derece değer veriyordu. Bundan sonra Stick Shaker başladı ve uçuşun sonuna kadar devam etti.
-Otopilot devreye konduktan sonra yanal akselerasyon eşliğinde hafif Roll salınımı, Rudder salınmı ve Heading’de hafif değişimler başladı. Otopilot “off” yapıldıktan sonra da bunlar devam etti.
-Otopilot devreden çıkarıldıktan sonra DFDR kaydına göre, pilotlar kumanda etmemesine rağmen 4 defa otomatik AND trim kumandası oluştu. DFDR ayrıca ekibin, otomatik AND oluşuna karşı elektrik siviçleriyle ANU kumandası verdiğini gösteriyor.
-Ekip “Runaway Stabilizer Checklist” uyguladı ve Trim Cutout siviçleri CUTOFF yaptı ve Manual Trim’in çalışmadığını gördü.
Alınan Emniyet Önlemleri
-Operatör (Ethiopian Airlines) kaza olduğu gün, B737-8 MAX uçaklarının operasyonunu durdurdu.
-Etiyopya  Sivil havacılık Otoritesi B737-8 MAX tipi uçakların Etiyopya içinde ve hava sahasında operasyon (uçuş) yapmalarını yasakladı. Yasak bu ön raporun yayınlandığı tarihte halen devam etmektedir.
Emniyet Önerileri
-Kaza araştırma ön değerlendirmesinde, tekrarlayan Aircraft Nose Down kumandası tespit edildiği için üretici uçuş kumandalarının kumanda edilebilirlik durumunu gözden geçirmelidir.
-Havacılık Otoriteleri, uçağın uçuşa verilmesinden önce, uçuş kumandalarının kumanda edilebilirlik durumunun üreticinin tarafından gözden geçirildiğini doğrulamalıdır.