Aslında, bir kaza hakkında daha birçok şey henüz tam kesinleşmedikçe ve/veya o kazanın kırım incelemesi tam sonuçlanıp yayınlanmadıkça, o olay hakkında fazla yorum yapmayı doğru bulmam. Ancak, bazı gerçekler vardır ki, bu kazada da yüzlerini göstermiş olmaları, o gerçeklerin genele uyarlanabilen evrenselliğini gösterir. Söz konusu gerçeklerden birincisi, Uçuş Emniyet biliminin incelediği en temel ögelerden biri olan insan kişilik profillerinin, psikoloji ve davranış bilimleri ışığında, öngörülebilinir havacılık risk analizleri değerlendirmesi yapılırken kullanılıyor olmasıdır. İkincisi ise, ülkelerdeki az gelişmişliğin veya geri kalmışlığın bariz bir göstergesi olan üst düzey yöneticilik/bürokratlık gibi kilit pozisyonlara politik veya varlıklı şahsiyetlerin akraba ve tanıdıklarının getirilmesi ve adam kayırmacılık ve konusudur; yani ilgisiz ve bilgisiz olanların, maalesef, yetkili ve etkili olması durumu!
LaMia RJ85’in kaptanı uçuş planını doldururken, acaba çok büyük bir risk aldığının farkında mıydı?
Chapecoense futbol takımını taşıyan bu uçağın pilotu, uçuşun sorunlu hale geldiği bariz ortaya çıktıktan sonra bile, hiç bir yakıt acil durumu deklere etmedi.
Kaptan Miguel Quiroga, aslında kendi uçağının durumu kadar aciliyeti olmayan başka bir uçağa tanınan iniş önceliğinden dolayı inişte beklemeye alınmıştı. Bu beklemenin, zaten çok çok kritiğe girmiş olan mevcut yakıtı da tükendiği düşünülüyor.
2016’nın en kötü havacılık kazasına yol açan olaylar zincirinin sıralaması, her şeyin, uçağın menzilini, uçuş süresini ve maksimum havada kalış süresini çok iyi bildiği halde, her nasılsa yakıtın ucu ucuna da olsa yeteceğinden kesinlikle emin olan kaptan Miguel Quiroga’ya ve onun, yakıt durumunun acil iniş gerektiren en kritik düzeyin bile altına düştüğünü hava trafik kontrole bildirmek konusundaki “isteksizliğine” kilitlendiğini gösteriyor.
Brezilya’nın önde gelen bir futbol takımındaki oyuncuların çoğunun da aralarında yer aldığı 70 kişi, Avro/BAE RJ85 havayolu uçağının, Columbia’nın Medellín şehri havaalanına yaklaşma sırasında düştüğü için öldü. Bu uçuş, Bolivya’daki Santa Cruz’tan, Colombia’daki Medellín şehrine giden yolculuğun son bacağıydı..
Uçak, Santa Cruz’da bulunan LaMia isimli “Low Cost” havayolu şirketine aitti. LaMia’nın büyük ortaklarından biri, Bolivya’nın sivil havacılık otoritesi olan DGAC’nin sözü geçen üst düzey bir yöneticisinin babasıdır. Santa Cruz’daki meydandan kalkış öncesi, bir görevli, uçuş planında 4 saat, 22 dakika verilen Endurance, yani “Maksimum Havada Kalma Süresi”nin, uçağın varış meydanına “Öngörülen Tahmini Uçuş Süresi” ile aynı olduğunu fark edince, önce bu uçuş planına itiraz etmek istemiş. Ancak, LaMia’nın patronunun, kendi patronu olan DGAC’nin üst düzey yöneticisinin öz be öz babası olduğu, kaptan ve şirket yetkilileri tarafından kendisine hatırlatılınca, işini kaybetmemek için, bu acayip uçuş planını kabullenmek zorunda kalmış!
RJ85 gibi, zamanının, tehlikeli bölgeler üzerinden geçerken dört motor emniyeti sunabilecek “System Redundancy” özelliğine sahip, ama örneğin adadan adaya, sadece kısa menzilli uçuşlar için tasarlanmış bir bölgesel havayolu uçağını, standart yolcu yükü ile 1,850 deniz millik bir mesafeye uçuş için tahsis etmek, işin uçuş planlama ve dispatch yönetimi yönüyle de oldukça iddialı ve ürkütücü bir karardır.
Bu uçuş, İstanbul – Belfast uçuşu ile yaklaşık aynı mesafededir ve bu menzile sahip bir uçağın, bu rotada, tam faydalı yük ağırlığı ile, düzenli uçuşlar için planlanması, kesinlikle kabul edilemeyecek bir uçuş planlama ve dispatch faciasıdır.
RJ85 ile uçulan en uzun menzilli düzenli havayolu sefer rotası, Avustralya’daki Perth ile, yaklaşık 1,625 deniz mili uçuş mesafesinde bulunan Christmas Adası arasındaki 4 saatlik bir mesafeye uçulmuştur. Uçuş Emniyeti ve diğer birçok konuda, belki de dünyanın en iyi havacılık otoritesi kabul edilen Avusturalya’nın sivil havacılık otoritesi CASA, ancak iyice inceledikten ve kabul edilemez hiçbir risk taşımadığından emin olduktan sonra RJ85’in standart faydalı yolcu yükü ile uçabileceği en uzun rotayı kabul ve tasdik etmiştir. Halbuki, LaMia 2933 yere vurduğu zaman neredeyse beş saattir uçuyordu.
LaMia 2933 sefer sayılı uçuş, kalkıştan 3 saat sonra Colombiya’da Amazon havzasındaki Leticia havaalanı yakınlarından geçti. Uçuşun bu aşamasında, pilotların tanklarda kalan ve kritiğe gireceği artık bariz belli olan yakıt miktarını net bir şekilde görmüş olmaları gerekirdi.
Uçuşun, kalkıştan itibaren 4. saatinde, LaMia 2933, yakıtın, “Halen Emniyetli Bir İniş Yapılabilecek En Kritik Seviyeye” düşmüş olmasından dolayı, daha önce uçuş planında beyan edilen alternatif havaalanı olan Bogota’ya “divert” etmeliydi / edebilirdi… Ama, aynı zamanda havayolunun sahiplerinden de olan kaptanın kendine aşırı güveni ve maço kişilik profili sebebiyle divert etmedi!.
Yaklaşık o saatlerde, Karayipler’deki San Andres adasına gitmek üzere AeroColombia Havayollarının bir uçağı Colombiya’nın başkenti Bogota’dan havalanmıştı. Daha sonra, AeroColombia’nın uçuş ekibi, mekanik bir arıza nedeniyle ihtiyati iniş için, LaMia 2933’ün kaptanının, “eğer her şey yolunda giderse, belki” yakıtının son damlasını tüketmeden teker koymayı umut ettiği varış meydanı olan Medellin’e divert ettiğini resmen beyan etti.
AeroColombia uçağına resmen beyan ettiği ihtiyati iniş talebi üzerine iniş önceliği verilirken, yaklaşma kontrol, LaMia 2933’e inişi geciktirerek bekleme patentinde tur atma talimatı verildi. Kaptan Miguel Quiroga’nın hiç hesaba katmamış olduğu bu durum, zaten deponun dibini ancak ıslatmaya yetecek düzeyde azalmış olan kalan mevcut yakıtı beklemedeyken tükettiğini gösteriyor.
Yakıt tasarruf etmeyi kafasına koyan tecrübeli bir pilot, şartlara binaen şirket prosedürlerini bir kenara bırakabiliyorsa, ILG Glideslope süzülüş hattının biraz üstünde ve yüksek kalmak pahasına, son yaklaşmada iniş takımlarını ve iniş flabı açmayı, son ana kadar geciktirebilir ve böylece iniş konfigürasyonuna kıyasla, “aerodinamik olarak çok daha temiz” olan uçağın, sadece az yakıt tüketen “Flight Idle” takatiyle bile piste emniyetli bir mesafeye kadar süzülmesini sağlayabilir. Sonrasında da, iniş konfigürasyonu adına ve uçağı yavaşlatmak adına, “Allah ne verdiyse” rüzgara karşı açar ve biraz fazla seri çöküşlü olsa da, sorunsuz bir iniş gerçekleştirebilir.
Ancak, kazın ayağı perdeli çıktı ve AeroColombia uçağına iniş önceliği verildiği için, Kaptan Miguel Quiroga, muhtemelen kafasında planladığı ve bitmek üzere olan yakıtını en fazla optimizasyonla kullanmasına imkan verecek böyle bir iniş stratejisini uygulayamadı. Böylece de, bekleme paterninde tur atarken bulunduğu irtifayı muhafaza etmek için kullanması gereken nispeten daha yüksek takatle yakıtını tüketti. Yani, Murphy Yasası yine şansına güvenen birini yere vurdu!
Uçuş planlamasını düzenleyen uluslararası havacılık kanunları, o uçuşta uçağı komuta edecek pilotun, uçağına, “planlanan nihai yedek yakıt miktarının depoda halen kullanılmamış halde kalacağını garantileyecek şekilde, güvenli bir iniş yapılabilecek bir havaalanına divert edebilmek için yeterli miktarda yakıt alındığından emin olmasını” zorunlu kılar.
Mutlak minimum “planlanan nihai yedek yakıt” miktarı, uçağın meydan üzerinde, 1,500 fit AGL irtifada ve bekleme paterni süratinde, sadece yarım saatlik uçuş yapabilmesine izin verir (AGL: Above Ground Level – Yer seviyesinden itibaren kabul edilen bir irtifayı belirtmek için kullanılan kısaltma).
Uçuş ekibinin, en yakın güvenli havaalanına inişin, yakıt miktarının, planlanan nihai rezervin altına düşerek gerçekleşeceğini fark ettiğinde, hava trafik kontrol birimine, telsizden “Mayday, Mayday, Mayday, Fuel” mesajını resmi beyan olarak yayınlayarak bir yakıt aciliyeti durumu ilan etmesi gerekmektedir.
Bu durumda, hava trafik kontrolörleri, resmi olarak acil durum bildiren bu uçağın mümkün olan en kısa sürede inişini sağlamak için iniş önceliği sağlamakla yükümlüdürler. Hava trafik kontrolörleri ile pilot arasındaki konuşmanın basına sızdırılmış kaydı, LaMia 2933’ün hiçbir yakıt acil durumu beyanı bildirmediğini ortaya koyuyor. Konuşma kayıtları, bir pilotun sadece, “Arıza, eee sanırım, komple… elektrik ve yakıt” gibi, anlamlı bir cümleye tamamlanamayan bir bir şeyler söylediğini, ancak bunun, yine uluslararası kurallar gereğince, resmi bir Acil Durum Beyanı (Emergency Declaration) sayılabilecek nitelikte bir beyan olmadığını gösteriyor. Hava trafik Kontrol Biriminin, pilotun beyanatını resmi bir Emergency Declaration olarak kabul ederek, bütün diğer trafikleri uzaklaştırıp, bu uçağa yaklaşma ve iniş önceliği tanıyabilmesi için, pilotun mutlaka istenen acil durum kalıplarından birini söyleyerek bu beyanı yapması gerekmektedir. Yoksa, Hava Trafik Kontrol Biriminin, resmi olarak beyan edilmemiş bir acil duruma binaen acil durum inceliği tanıması söz konusu değildir.
Gerçi, bir kaza kırım inceleme uzmanı gözüyle bakıldığında, henüz uçağın yakıtının gerektiği gibi profesyonelce idare edilemediği için tükendiğine dair, şüphe gerektirecek açık bir kanıt yoksa da, arızalı yakıt sistem sensörleri / göstergeleri, muhtemel bir yakıt sızıntısı veya bu dört motorlu uçağın oldukça karmaşık yakıt sistemi ile ilgili bir sorun olma ihtimali de alternatif neden veya nedenler olabilir.
Bu kaza, 1990’da, yine Colombia’daki Medellin şehrinden havalanmış ve New York JFK’ye son yaklaşması sırasında, yine bir süre beklemede tur attığı için yakıtı tükendiği için piste varamadan stall olup yere vurarak 83 kişinin ölümüne neden olan Colombia Havayolları Boeing 707’sinin kazasını hatırlatmaktadır.
Mürettebat ve yolcuların hepsinin hayatını kaybettikleri o B-707 kazasında da, NTSB kaza kırım inceleme heyeti, “Uçağın yakıt tüketimini profesyonelce yönetmek konusundaki başarısızlıklarından ve NYC hava trafik kontrol birimine, resmi olarak hiçbir yakıt acil durumu mesajı bildirmediklerinden dolayı”, B-707’nin uçuş ekibini kazadan sorumlu tuttu.
Acil durum beyan eden herhangi bir pilot hakkında, sivil havacılık otoritesi soruşturma başlatmakta ve bu durum, havayolu için de olası olumsuz sonuçlar ortaya çıkabilmektedir. Ki, Kaptan Quiroga da, LaMia’nın ortaklarından biriydi. İngilizce’de “Emergency Decleration” olarak anılan acil durum beyan etmek, Maço ve “Herşeyi ben bilirim!” tavırlı, sorunlu ve kompleksli kişilik yapısına sahip pilotların, çok zor bir duruma düştüklerinde bile, ne yazık ki, argo deyimle “Erkekliğe Bok Sürmemek” adına kaçındıkları acınacak durumdur.
Bolivya Sivil Havacılık Otoritesi DGAC, LaMia’nın bütün uçuşlarını süresiz olarak durdurdu. Yine, havacılıktaki “Blood Rule”, yani “Kan Akmazsa, Kurallar İşlemez“ prensibinin işlediği bir durum daha ortaya çıktı ve Bolivya DGAC’nin üst düzey yöneticisi’nin, LaMia’nın ortaklarından birinin oğlu olduğu için görevini, ailesine menfaat sağlamak amacıyla kötüye kullanarak, LaMia’nın denetimlerinde ve işletme usullerinde kolaylık sağlamış olması, ancak insan kanı döküldükten sonra göz önüne serilip tartışılmaya başlanmıştır.
Hani, bizim sivil havacılık sektörümüz ve sivil havacılık otoritemiz de bundan pek farklı değil; havacılık altyapısı olmayan kişiler, akrabalık ilişkileri veya ahbap çavuş ilişkileri, çok üst düzey bürokratlarda bile mevcut. Yazık; demek ki, toplumsal ve kurumsal gelişmişlikte halen Bolivya’dan bile pek farklı bir ülke değiliz!
Feza Bey ağzına sağlık,karmaşık yakıt sistemiyle alakalı arızada olabilir diye not düşmüşssün haklı olabilirsiz.Eski bir RJ ci olarak ,TK da RJ70/100 leri uçurduğumuz zamanlarda yakıt sistemindeki biyolojik kirlenmeden mütevellit uçaktaki yakıtı olduğundan fazla gösterme arızalarıyla karşı karşıya kalıyorduk.Bakımda olan bir RJ100 uçağının bütün yakıtı çekilmiş yakıt tank kapakları açıktı,uçakta olan yakıtı 9500kg olarak gösteriyordu.Kanat yakıt tankının su kaynaklı korozyon olması çabası,sanki diğer marka uçaklarda yakıtta su olmadığından korozyon olmuyor,yakıt tankı korozyon olan tek uçak,beş para etmez yedek parçası pahalı bir uçaktı.Şükrü Can bey bu baş belası uçakları teslim edebilmek için çok uğraştıydı teslim edincede deve kesildi diye başını yedilerdi,deve sürüsü kesilse yeriydi bence ,basının burda hatası vardı.Şükrü Bey bir taneydi çalışan dostu bir idarecimizdi.
Sn.Ecevit:Yukarıda ukuduğum COLOMBİA daki uçak kazası ile ilgili makaleniz 46 yıllık meslek hayatımın son 16 yılında ülkemden manzaralar gibi geldi bana.
Nitelik yerine nicelik ön plana alınırsa sonuç malesef üzülerek varsayımlar üretmekten öteye gitmez Saygılarımla.
Not :Son paragrafınıza ilaveten havacılık sektöründe liyakata dayanmayan,tepeden inme atamalar olduğu müddetçe ek vagon olmaktan ileri gidemeyiz.
Teveccüh gösteren yorumlarınız için, hepinize teşekkür ederim dostlarım.
Feza,ellerine sağlık çok güzel bir yazı olmuş. Airline haber yönetiminde tebrik ederim bilgi ve tecrübe’ ye köşe ayırdığı için.
Mükemmel bir makale teşekkür ediyoruz.
Hocam gerçekten ellerinize sağlık. 98’den beri uçak kazalarını araştırırım. Sizin kadar detaylı bilgi veren bir yazara çok az ratladım. İlgili tarihte bu uçak maksimum yakıt ile kat edebileceği menzilin de üstüne çıkmıştır. Holdda kaldığı süre sadece 15 dakika. %99 yakıtı tükeneceği belli olan bu uçağın bu planla dispatch edilmesi cinayet gibi. Yani aslında kaza nedeni belli ama bunu kamuoyuna açıklamakta bayağı bir zorluk çekecekler. Bence ilk gün çözüldü bu kaza, sadece akılda kalan soru Sizin de belirttiğiniz gibi patron baskısıyla uçağın Dispatch edilmesi, kaptanın riski göre göre hallederiz bakışı, yanında ilk kez uçuş yapan yardımcı pilotun ses çıkaracak rütbede olmaması. Ve yok olan bir Futbol takımı. Bunu kamuoyunu nasıl duyurucaklar, topu bir şekilde kaptana atacaklar muhtemelen.
Feza Bey hoşgeldiniz. Burada güzel makaleler okuyacağız gibi bir his var içimde. Yazarlar gerçekten iyi. Uçak kazası olduğunda sefa beyden başkası bu tür analizlere girmezdi şimdi size atmış topu görünüyor. Başarılar diliyorum.
Mükemmel bir makale. Bu site bayağı profesyonelleşiyor. bravo yönetimine. Medyada bu kadar ayrıntılı kaza analizi görmedim teksiniz şimdilik