Değerli okurlarım,
Geçtiğimiz hafta yaşanan kaza bende derin düşünceler uyandırdı. Kazada ölen ya da yaralanan olmadığı için medyada üzerine pek durulmadığına tanık olduk. Hatta hala Çin’deki tuhaf kaza konuşuluyordu. Bazı haber sitelerinde kaza (accident) değil olay (incident) olarak bahsedildiğine bile tanık olduk.
Oysa genel anlamda fazla ilgi görmeyen bu kazanın içinde, öncesinde ve sonrasında her bir havacı için çok önemli düşünme ödevleri var.
Bugün “kazaların öneminin kayıplarla değil öğrettikleriyle ölçülmesi gerektiği” savımı yine samimiyetle ortaya koyacağım.
Siz yetkin havacıları bu kazada görünenlerin arkasına gelip bakmaya davet edeceğim. Çünkü bence büyük bir felakete ramak kalmıştı.
Haber Kanallarından Bakınca
Nisan’ın 7’sinde yani geçtiğimiz Perşembe günü Türkiye’de iftar sofraları kurulurken, Kostarika’da San Jose Havalimanı’ndan kötü haber geldi. Limandan sabah 09.34’te heybetli ve ağır gövdesiyle havalanıp Kuzeye dönerek yükünü Guetamala’ya götürmek üzere uzaklaşan Boeing 757-200(F) tipi bir kargo uçağının sürat düşüre düşüre son yaklaşmada süzülerek geri geldiği görülüyordu.
Pek çok kanalda haberleri incelediğimizde ve uçağa ait görüntüleri izlediğimizde anlaşılıyordu ki pilotlar kalkışın ardından uçakta hidrolik arızası tespit etmişlerdi. Ardından pilot niyetini (intention) takip eden ATC onu bekleme paternine almıştı ve böylece yakıt boşaltma (dumping) sistemi olmayan uçak bir süre havada yakıt azaltıp inişe gelmişti. Saat 10.25’te piste teker koymasının ardından pistte istikametini koruyarak bir süre yavaşlamaya çalışan uçak istikametinden bir anda ayrılıyor, bu sırada uçağın altından dumanlar yükseliyordu. Ani şekilde istikametini kaybeden uçak pist dışına çıkıp parçalara ayrılıyordu. Kaza sonrasında, uçağın inişinden önce hazır edilmiş olan yangın ekipleri derhal müdahale ediyordu.
Kuleden Bakınca
Yaklaşma kontrolüne devredilen trafiğin hidrolik arızası acil durumu (emercensi) deklare ettiği öğrenilmişti. Ardından pilot niyetini (intention) bildirmiş ve ATC (yaklaşma) kontrolünde ve TMA içerisinde bekleme paternine geçirilip yakıt azaltmıştı. İniş öncesinde kırım, yangın ve sağlık ekiplerini de Kule hazır etmişti. Hidrolik arızası ile inen uçağın pisti terk etmesinin ardından 07-25 pisti birkaç saat trafiğe kapatılacağı için diğer trafikleri de buna göre yeniden planlamış olmalıydı.
Kuledeki Kontrolör iniş sonrasında uçağın pistte yavaşlamakta zorlandığına tanık olmuştu. Hava frenlemesi yapılmıştı ama pist sonu yaklaştığı halde duramama riski olduğu görülüyordu.
Pist sonuna doğru yaklaşan uçak sağındaki taksi yolun hizasına geldiğinde uçağın iniş takımlarından duman çıkmış ve kontrolsüzce sağ dikmesi üzerinde dönen uçak önce taksi yoluna sonra da kot farkı olan dış toprak alana savrulmuştu. Gövde de kırılmıştı.
Hemen pilotlarla konuştu. Sağlık durumları iyiydi. Kargo uçağıydı. Sadece 2 mürettebat vardı. Uçağın taşıdığı tehlikeli maddeleri düşünerek yangın ekibinin derhal müdahale etmesini sağladı.
Kokpitten Bakınca
Pilotlar arızayı tespit ettikten sonra emercensi deklare edip bekleme paterninde yakıt azaltırlarken, iniş için gerekli hesaplamaları yapmışlardı. Hidrolik arızası tehlikeli bir arıza olduğu için iniş öncesi pek çok sistemi ayrı ayrı kontrol etmiş olmalılar. Yeterince yakıt azaltınca alçalışa geçtiler, yaklaşmadan kule kontrolüne devredildiler. İniş için süzülüşle sürat azalttılar.
Normal sayılabilecek iniş başlangıcında teker koyulduktan sonra devreye girecek 3 türde frenleme sisteminden ilki olan hava frenlemesinin çalıştığını spoiler, flap ve sloların açık olmasından anlıyoruz. Ancak “reverse” denilen motor frenlemesinin yapılamadığı anlaşılıyor. Pilotlar deneyip sonuç alamamış da olabilir, arıza hakkında bilgili olduklarından hiç denememiş de olabilirler. Yüksek süratle pistte koşmaya devam eden uçağın istikametini kaçırmaması için öncelikle dikey stabilize (rudder) ile kumanda edildiği anlaşılıyor. Sürat azalınca etkisi azalan bu kumandanın yerini burun tekerleğinin dönmesini sağlayan ve direksiyon benzeri kumanda veren steering almalıydı. Uçağın steering yaparak kumanda edilemediği, pist sonuna yaklaşınca panikle fren yapılmasından da anlaşılıyor. Bu kez de frenlerden birinin (sağ) tuttuğu ve diğerinin tutmadığı (sol) görülüyor. Bunun ardından uçak önce taksi yoluna dönüyor ancak maalesef onun da dışına çıkıyor kayıplar gerçekleşiyor.
Hangardan Bakınca
20 yaşındaki bakımları aksatılmamış uçağın Hidrolik arızasının sol-sağ-merkez olmak üzere üçlü hidrolik sistemi yapısında, sağ sistemde oluştuğu anlaşılıyor. Pilotların acil durum deklaresi iniş takımını işaret ettiğine göre kazaya neden olan faktörler zincirinde son halka olan frenleme sorunu dâhil tüm sorunlarda hidrolik sorununun etkisi görülüyor. Steering sistemi de sağ sistemin etkisinde olduğundan çalışmaması normal karşılanabilir.
Zaten Hidrolik sistemler, iniş takımlarını ve kumanda yüzeylerini etkilediği için daima tehlikelidir. Ayrıca, uçağın bakım kayıtları incelendiğinde uçağın 11 Şubat’ta flap arızası yaşadığı ve flapsız iniş yaptığı anlaşılıyor. Belki de yaşanacakların habercisi bu arızaydı.
Frenlerden birinin tutup diğerinin tutmaması, bu yaşanırken hala uçağın yerdeki süratinin yüksek olması kontrolü olanaksız hale getirmiş gibi görünüyor. Gövde altında ve iniş takımlarında yoğunlaşan duman manuel frenlemenin yapıldığının kanıtı sayılabilir. Nitekim uçağın sağ dikme üzerinde yüksek açısal hızda saat yönünde dönüşü frenlemenin sağ ve sol dikmelerde dengesiz şekilde sonuç verdiğini gösterir. Belli ki hidrolik kaçağı vardı ve bu da sol iniş takımı tarafında olmuştu.
Şirketten Bakınca
29610 Seri numarasıyla 1999 yılında üretilen Boeing 757-200 tipi bu kargo uçağı; 2010 yılına kadar iki kez el değiştirmiş ve ekseriyetle Asya’nın doğusunda yolcu uçağı olarak hizmet vermiştir. 2010 yılında Aerolease isimli bir işletme uçağı satın almış ve ABD’de FAA onayıyla kendi üzerine tescil etmiştir. Aynı yılın Haziran ayında uçağın modifiye edilerek Boeing 757-200(F) ‘ye dönüştüğü ve bu tarihten itibaren kargo taşımaya başladığı anlaşılıyor.
DHL Aero Expresso işletmesi SH Aviation isimli bir aracı işletmenin (broker) sağladığı olanakla Kasım 2010 ayında uçağın yasal sahibi oluyor ve filosuna katıp HP-2010DAE tescil numarası ile operasyona veriyor. Burada her iki işletmenin de ruhsatının olması, leasing seçeneğinin kullanıldığına işaret ediyor.
Kaza sırasında uçağın tamir edilemez şekilde kırılmış olması, sigorta şirketleri aracılığıyla hem kendisinin hem de yükünün tazmin edilmesi için işlemlerin başlatılmasını gerekli kılıyor. Kaza raporu ve ardından gelecek hukuksal süreçlerde kazanın teknik ve teknik olmayan nedenlerinin ortaya çıkarılması sürecinde işletmenin itibarının korunmasına ihtiyaç duyulacak. Hukuk danışmanları kadar medya iletişimi de etkili olmak zorunda kalacak. Bir diğer önemli hukuksal süreç, taşınan ancak kaza sırasında zayi olan yükle ilgili kaybın tazmin edilmesi hakkında işleyecek.
Akademiden Bakınca
Değerli okurlarım,
Akademik bakış, görünenlere hep şüphe ile bakmayı, analitik düşünürken neden-sonuç ilişkilerini kanıtlarla ya da bilimsel yasalara uygun şekilde kurmayı gerektirir.
Diğer tarafta, emniyet kültürünün öğretilip geliştirildiği havacılık işletmelerinde sağlıklı sonuç verecek yaklaşım, kazalarda ve olaylarda çalışanları ya da kurumları suçlamak yerine gelecekte tekrarını önlemeye odaklanmayı gerektirir.
Biz üniversitemizde gönüllü eğitimcilerimiz ile meraklı öğrencilerimizi bir araya getirip bu türde kazaları farklı uzmanlık alanlarından bakarak yorumluyoruz. Hep birlikte öğreniyoruz.
Burada üzerinde düşünülüp tartışılması gereken konulara dikkatinizi çekmek istiyorum:
- Pist tasarımları gözden geçirilmelidir. CLEARWAY dediğimiz alanların ve TARMAC dediğimiz alan dışındaki bitişik yüzeylerin mukavemeti ve zaviyesi hakkında ciddi sorunlar olduğunu düşünüyorum. 2 yıl önce Sabiha Gökçen Havalimanı’ndaki kazada da yazımızda bahsettiğimiz kazada da “pist dışında bu kadar büyük kot farkı olmasa uçak kırılmazdı” diyebiliyoruz.
- Frenleme sırasında uçak sağa değil de sola doğru savrulsaydı da kaza apronda gerçekleşse idi, tehlikeli yükü ne gibi sorunları beraberinde getirirdi? Belki bir felaketin eşiğinden dönüldü!
- Sigorta işlemleri çok karmaşık bir hal almıştır. Kaza neticesinde oluşan kayıpların tazmininde çok taraflı ticari anlaşmalardaki maddeler didik didik edilecek gibi görülüyor. Sigorta şirketleri hava aracı kazalarına yönelik olarak bu kazada da görüldüğü gibi karmaşık ticari anlaşmaların belirlediği koşullarda ihtiyaca yanıt verecek yeni ürünler geliştirmelidir.
- Ülkemizde kaza raporlarını inceleme olanağımızın bulunmaması alabileceğimiz derslerin önüne çekilmiş bir perde gibidir. Hiç değilse ilgili uzmanlık alanlarından temsilciler ile akademisyenler bu raporları inceleyip hepimiz için gerekli dersleri paylaşabilseydi ne güzel olurdu!
- Her kazada olduğu gibi bu kazada da insan faktörünün etkisi sorgulanmalıdır. En önemli soru “Hangi koşullar altında pilot bu uçağı kurtarabilirdi?” olmalıdır.
- Bakım usulleri uygulanırken böyle yaşlı uçaklar için ekstra dikkatin gerektiği ve belki de ilave prosedürleri geliştirmeye ihtiyaç duyulduğu anlaşılmalıdır.
- Eğitim kurumlarımız senaryoya dayalı uygulamalı öğretim teknikleriyle havalimanı olaylarını simüle ederek farklı birimlerden öğrencilere/kursiyerlere eş zamanlı eğitim verecek şekilde geliştirilmelidir. Aksi halde öğretilenler, öğretenlerin bilgi ve tecrübesiyle kısıtlı kalabilmektedir.
Anneler ağlamasın, anneler gülsün
Sevgili okurlarım,
Emniyet düşüncesinin gelişimi, kazaların sayısında ve yaşanan kayıplarda son on yılda dikkat çekici bir düşüşün başarılmasını sağlamıştır.
Ne var ki henüz havacılık kazaları hakkında arzu ettiğimiz toplumsal bilinç oluşmamış, herhangi bir kaza sonrasında medyada ve sosyal medyada cadı avı başlatmak alışkanlık haline gelmiştir. Daha kötüsü “bazı havacı”lar bu durumu destekler nitelikte açıklama yapabilmektedir. Biliyoruz ki sadece birbirine, işine, diğer havacılara ve havacılığa saygısı olan havacıların baskın hale geleceği yarınlarda bu tür davranışlar şiddetle kınanacak. Şimdilik sadece ben kınıyorum ve benim gibiler kınıyor.
Elbette ki gönül kazaların ve kayıpların sıfıra inmesini ister. Kaybettiğimiz her bir kişinin ailesi var, yakınları var. Onların gözyaşı havacılıkta akacaksa sevinçten ya da gururdan aksın!
Bugün annemin doğduğu gün!
Yarım asırlık ömrümde onu ya da rahmetli babamı utandıracak hiçbir şey yapmadığım için gönlüm rahat bir şekilde ve özlemle kutluyorum doğum gününü. Çocuğunu helal süt ile beslemiş ve yetiştirmiş; ülke, millet, bayrak ve Atatürk sevgisi aşılamış tüm annelere de bu vesile ile selam ediyorum. Sağlıklı ve uzun ömürler diliyorum.
Dr.Cengiz Mesut BÜKEÇ