Tarih : 01 Kasım 2010 Saat :00:00:01
Medya’dan Haberler :
* “İniş takımlarını kapatmadan uçan kaptan.”
* “Uçaklar havada çarpışıyordu..!”
*“THY uçağı Brüksel’de motorunu sürttü…”
* “THY Ist-Oslo seferi için kalkış yapan B737-800, kuyruğunu sürttü…
*“ Boeing 738 uçağının tail strike olayı ve daha önemlisi; ikinci pilotun illegal uçus konusu” ve duyamadığımız bir çok hatalar zinciri…
Hemen, hemen bir veya bir buçuk aylık bir periyoda denk gelen bu hatalar ve kazaların zincirinin artması,5 yıldızlı havayolu olmak isteyen THY’nin genel müdürü Temel Kotil in’in yukarıdaki yıldızları iyi yorumlaması ve sadece uçak sayısı,konfor ve ikramlardaki özenle bu 5 yıldızın alınamıyacağını artık bilmesi gerekiyor.
Havacılığın bir numaralı konusu olan; “Uçuş emniyet ve güvenirliliği” konusuna, gereken önem verilmeyip, ağırlığı daha çok ses getirecek ve gelişmelere yüzeysel bakmaya alışık olan halkımıza,siyasilere yönelik popülerite artıracağı kuşkusuz olan; ikili anlaşmalar-yolcu sayısı-uçak sayısı-yurt dışında açılan yeni hatlara verdiğinizde, yukarıda beş yıldızla vurguladığım ve bir ay içinde oluşan kazaların, hataların, artarak, geri dönülmez bir yola girilmesi olasıdır. Bu yüzeysel gelişmelere dayanarak; bu gün sizi anlamsız şekilde omuzlayan bazı medya, sizi yarın şartlar değiştiğinde yerin dibine de sokabilir.
Şimdi olaya bir de farklı bir açıdan bakalım; Otorite, “herşey normal” derken, sektörde çalışan profesyoneller, bazı dernekler ve sivil havacılık akademisi üyeleri bu gidişe normal demiyor, riskli büyüme içersindeyiz diyor. Otorite ve dernek ayrı ayrı konferans düzenliyor. Otorite, konferansına muhalefet yaptığını sandığı kişi ve kurumları çağırmazken, diğeri her zaman otoriteyi davet edip, sorunlarını dinlemesini bekliyor. Kısaca, restaurantın sahibi ve şefi; menü ve yemeklerin lezzeti için mükemmel derken, mutfaktaki ahçılar kalitenin düştüğünü belirtiyor ve iyi yemek yapabilmek için eksilen bazı malzemelerden söz etmek istiyor, ama, muhatap bile alınmıyor. Sizce bu restaurantın durumu gelecekte ne olur?
Nedir bu ikilem Allah aşkına..?
Sivil havacılığın yasaları var, mevzuatı var, yönetmeliği var. Bir araya gelelim, sorunları karşılıklı olarak madde, madde koyalım ortaya, nerelere uyuluyor, nerelerde hata yapılıyor, diğer ülkelerde bu işler nasıl, bizde nasıl yapılıyor..? Neden ve niçinlerini karşılıklı sorguluyalım.
Konu nedir; Konu; şefle ahçıların anlaşıp, müşterileri için daha kaliteli ve lezzetli yemek üretmeleri değil midir?
Hepinizin bildiği gibi, Sivil Havacılık Akademisi; sektörde çalışan pilot-teknisyen-ATC-kabin ve yer görevlilerinin büyük katılımı ile bir anket düzenledi. Anketin konusu; Rapor yazma kültürü. Ben,“www.sefainan.com” isimli sitemde haberler bölümünde, bu anketin ara sonuçlarını yayınladım. Ancak yinede okumayanlar için bir kaç can alıcı örnek vermek istiyorum. Çalışanların %77’si; rapor yazmaktan çekindiklerini, çalıştıkları şirketlerin, rapor sonucunda oluşacak gelişmeler ile lgili suçlama yapmayacaklarını yazılı olarak garantilediğinde rapor yazma kültürünün yerleşeceğini belirtmişler. Demek ki, insanlar rapor yazmak istemelerine karşın, başlarına geleceklerini düşünerek çekiniyorlar, raporlama kültürü arttığında uçuş emniyetine büyük katkı yapacağını savunuyorlar.
Bunu, biz değil, çalışanlar söylüyor.
Onları da tu-kaka ilan etmeyin ve bizim fikirlerimizi önemsemiyorsunuz, bari onlarınkini önemseyin, lütfen..
Kısaca SHY 65-02 (Hava Trafik Hizmetleri ile bağlantılı emniyet olaylarının rapor edilmesi ve değerlendirilmesine dair yönetmelik) var ve yürürlükte. Ama uygulamada yok.
Şimdi; Rapor yazmaya yönelik bir anımı anlatacak ve konuyla bağlantısını kurmaya çalışacağım.
Mesleğe ilk başladığım yıllardı. Atölye Şefimiz, bizimle ilk konuşmasında; “Beyler, bizim mesleğimiz insan yaşamı ile ilgili ve hata yapılmaması gereken bir meslektir. Ancak, unutmayın ki, bizler aynı zamanda insanız. Her insan gibi, hata yapabiliriz. Burada önemli olan; hataya yol açan argümanları bulmak ve onlardan arınmak olmalıdır. Bir hata yaptığınızı farkettiğinizde, hemen bana haber verin. Olayda kasıt yoksa, sizi temin ederim ki, ceza verilmeyecektir. Ben buna söz veriyorum.” şeklinde bir konuşma yapmıştı
Gerçekten de; bir arkadaşımla bir uçağın motorunda CSD (şimdiki ismi IDG) değiştirirken, en az 200.000 dolarlık komponenti yere düşürmüştük ve bu hatamızı ikimizden başka kimse görmemişti. Yere düşen komponentin herhangi bir fiziki hasarı görülmemesine karşın, kontrol yapılmaksızın motora takılmasının son derece yanlış olduğunu bildiğimizden, şefimizin o konuşması aklımıza geldi. Bunun üzerine, yaptığımız bu hatayı şefimize söylemek zorunda kaldık. Şefimiz; “Canınız sağolsun, hemen yenisini depodan çekin ve düşürdüğünüz CSD’ye gayrifaal kartı düzenleyin…” diyerek, sırtımızı okşamıştı.
Bu uygulama işyerinde hemen duyulmuş ve arkadaşlar hata yaptıklarında, hatalarını korkmadan söyler olmuştu. İşte raporlamanın avantajı, işte Just Culture’ın yaşanmışı…Bu kaliteli davranışın etkisinde kalmış olsam gerek; tüm meslek yaşamım boyunca, o zamanki şefim gibi ben de kendi bölümümde çalışan hiç bir arkadaşıma, kasıt olmadan yaptığı bir hata için ceza vermedim.
Bu anımı sizlerle paylaşmamın nedeni; Brüksel’de uçağın motorunu istemeden (kasdi değil) vuran Kaptan Hasan Biriz’e getirip, eski anlayışla şimdiki anlayışı karşılaştırarak değerlendirmenize sunacağım. 25 Ekim 2010, saat: 10.38’de yazılmış ve orada yayınlanan bir gazetenin küpürü eklenerek gönderilmiş bir e-posta aldım. İletiyi okuduğumda, THY uçağının bir gün önceki Brüksel Zaventem inişinde motorlarından birini piste sürttüğü yazıyordu. Bu bizim için önemli bir haberdi ve Brüksel basınında yer almış bir haber, ülkemiz basınında da yer almalıydı. Haberi acele ile AirportHaber’deki arkadaşlarıma ilettim ve olasılığı çok düşük olan “inişte motoru yere çarpma” olayını araştırmaya başladım. Ve aynı gün, yani, Kaptan Hasan Biriz’in, olayın nasıl oluştuğunu kendisi medyaya anlatmadan bir gün önce, kazanın oluş nedenini kaptanın ağzından duyan kişilerden aldığım bilgi doğrultusunda kendi sitemde ve facebook’da yayınladım.
Sonunda hiç istenmeyen ve kesinlikle beklemediğim işten ayrılma haberinin ve kabul edilişinin şaşkınlığını birlikte yaşadım. Hasan Biriz Kaptan, ne zamandır göremediğimiz erdemli bir davranış sergiliyerek, işten ayrıldı. Ve bu erdemli davranışın karşılığında eskiden benim şefimin yaptığı gibi“Canın sağolsun, önemli olan bu kazadan ders alıp bir daha yaşanmamasını sağlamak olmalı”yanıtını alması gerekirken, işten ayrılma isteği kabul edildi ve THY, olayın gerçek nedenini öğrenmek ve yinelenmesini önlemek için gerekli önlem alma şansını, bilerek ve isteyerek elinin tersiyle geriye itti.
İşte bu durum; bizim anketin önemini ortaya çıkarmaktadır. TALPA ve Sivil Havacılık Akademisi bas bas bağırıyor; konferanslar, anketler düzenliyor ve raporlaşma kültürünün öneminden sözedip, kasıtlı olmayan olayı raporlayan kişilerin kesinlikle ceza almaması gerektiği, tersi durumda kimsenin rapor yazmayacağını anlatırken, birileri de raporlayanın; “Ben yaptım, hata bendeydi..!” yanıtıyla verdiği istifa dilekçesini anında kabul ediyor. Birileri de, bu günlerde gazetelere ve televizyonlara verdiği demeçlerde; THY’nin 5 yıldızlı olacağını söylüyor. Gerçekten üzülerek söylüyorum, Son iki ayın içerisinde,hatalar 5 yıldızlı oldu bile.
Aslında, uçağın DFDR kayıtları incelendiğinde, Hasan Biriz Kaptan’ın; “Kazayla elim çarptı” dediği1.nolu motor %96 full takat almış. Ve 1 nolu motordaki ani takatla uçak pistin sağına doğru hamle yaptığında her iki pilotun birden uçağı sola çekebilmek için kumanda verdiği, DFDR’da görülüyor. Aynı DFDR kayıtlarında; inilen pistte FOD olasılığına karşın, yalnız 2-3 nolu motorların reversleri açılmış. Bu 2-3 nolu reversleri açarken, nasıl olmuş da eli 1 nolu motorun gaz koluna %96 power yapacak kadar değmiş. İşte araştırılacak konu bu.
Yapılan müdahale ile uçak tekrar pisti ortalarken, 1 no.lu motorun altı hafifce piste sürtüyor. İniş anında gerçekte ne olmuştur da Hasan Biriz gibi deneyimli bir kaptan, bu olasılığı çok düşük hataya yol açmıştır. Bence, istifa dilekçesi hemen kabul edilmeyip Hasan Kaptan’dan; benim hala anlayamadığım el çarpma olayının altında yatan başka nedenler mi var, yoksa olay bir başka şekilde gerçekleşti de (!) elim çarptı mı diyor? Bu nedenle ayrıntılı bir rapor şart gözüküyor.
THY’nin kazalarını, bu olayda olduğu gibi gizleme merakı nedeniyle, yine birkaç hafta önce AHL’de yaşanan tail strike (kuyruk sürtmesi) kazasını da duyamamıştık. Bu tail strike olayının ilk soruşturmasında Süleyman Özdamar kaptan kazanın oluşumunu “tam kalkışta önümde kuş sürüsü gördüm ve içine girmeyeyim derken burnu fazla kaldırmışım ki, kuyruğu sürttüm ve geriye döndüm”sözleriyle özetlemiş.
Evet, bu kuyruk sürtmesi olaylarını sadece THY’de değil, diğer bir çok şirketimizde de sıklıkla yaşar olduk. Bu bence yukarıdaki olaylar kadar önemli değil. Çünkü Boeing’lerde bu olabilir diye tail skidkonmuş (!). Oysa ki; Airbus’larda tail skid yok. Çünkü Airbus’lar tail strike yaşanmasın diye, fazla açıyla burnunu yukarıya kaldırmasına engel olabilmek için bazı uyarı sistemleri var. (ihtiyari). Ancak yine de Airbus’da bile zamanında, çok zor olan tail strike olayını becerebilen kaptanlarımız oldu.
Bütün bu olayların yanı sıra; ikinci pilot koltuğundaki pilotun kıyafetinin sivil mi, pijamalı mı yoksa resmi mi? olduğu, bizleri ilgilendirmez. Bu bir THY kılık kıyafet yönetmeliği sorunudur. Burada, yolcu veya medya için önemli olan ve araştırılması gereken;ikinci pilot koltuğunda oturan pilotun teknik ve mevzuat yeterliliklerine haiz olup olmadığı olmalıdır.
Benim anlayamadığım; bu tür kazalar ve yanlış uygulamalarda SHGM’nin haberi oluyor mu yoksa olmuyor mu? Eğer SHGM bu kazaları veya uygulama yanlışlarını duyuyor ve ilgili pilot, kazanın oluşumunu tam olarak rapor etmeden istifa edip bir başka şirkette çalışabiliyorsa, burada konuşacak pek bir şey kalmaz.
NOT: Randevu isteği SHGM-DHMİ tarafından kabul görmeyen Sivil havacılık akademisi üyeleri…
Doç. Dr. Muzaffer Çetingüç: Havacılık Tıbbı Derneği Bşk.
Dr. Abdullah Öksüz: Havacılık Tıbbı Der. Bşk.Yrd.
Prof.Dr. Fevzi Sürmeli: Anadolu Üniversitesi. eski Rektörü.
Prof.Dr. Bilgin Timuralp: Osmangazi Üniversitesi. Kardiyoloji Bölüm Bşk.(Emekli),
Prof.Dr. Hasan Fehmi Töre: Ufuk Üniversitesi. Hava ve Uzay Hek. Anabilim Dalı Başkanı.
Sefa İnan: THY’den emekli Uçak Teknisyeni ve UTED (Uçak Teknisyenleri Derneği) Onursal Bşk.
Ünal Başusta: Delta Havayollarında 30 yıllık deneyimli havacı,
Yaşar Öztürk: Hava hukuku uzmanı, avukat, pilot,
Nuri Sakarya: Kaptan pilot.TALPA Gen sek.
Bahadır Altan: Kaptan pilot,
Osman Gazi Baykal: Kaptan pilot,
Engin Aksüt: Pilot (İsviçre),
Cengiz Türkoğlu: London City University, Senior Lecturer, IOSA Denetçisi
Erhan İnanç: THY’den emekli Uçak Teknisyeni, Onur Air Teknik Kalite Güvence Müdürü.
Servet Başol: Hava Trafik Kontrolörü ve Kocaeli Üniversitesi öğretim görevlisi
Hüsnü Onuş: Pilot, Amerikan ETC Firması Md.Yrd.
Özlem Keleş: Hava Trafik Kontrolörü,
Semra Dereli: Kabin Memuru,
Mehmet Pekel: FDM Analist
İbrahim Köktener: Medya
Türk sivil havacılığı adına otoritelerin bu kişilerle muhatap olmama adına, onların bilgi ve deneyimleri ile hazırladıkları ve sunduğu bildiriyi umursamaması, sizce de mantıklı mı, ne dersiniz?