BAŞARAN HOLDİNG’İN CL604 KAZASI AIRLINEHABER UZMAN DEĞERLENDİRMESİ

Ülkemizin her ferdi tarafından derin bir üzüntü yaratan Başaran Holding’e ait CL604 Challenger tip özel jet ile ilgili kaza raporu yayınlandı. Ancak bu raporu alıp aynen yayınlamak ayrı bir konu bu raporu teknik gözle değerlendirip,havacı dostlarımızla paylaşmak ayrı bir konudur.
Airlinehaber ekibi olarak ülkemizde ve yurt dışı kaynaklı her kazayı yorumladığımızı biliyorsunuz. İşte yine ülkemizin bir uçağı ve halkımızın da anlayabileceği şekilde hazırlanmış ve her hangi bir haber portalında bulamayacağınız bir değerlendirme sunuyoruz
***************
Başaran Holding’e ait TC-TRB tescil isimli özel jet uçağı (Bombardier CL604 Challenger) 11 Mart 2018 tarihinde Birleşik Arap Emirlikleri’nden İstanbul’a dönüşte İran’ın Sharh-E Kord bölgesinde dağa düşmüş ve 3 ekip ve 8 yolcu olmak üzere, tamamı bayan 11 kişi hayatını kaybetmişti. Kaptan Beril Gebeş’in 1600’ü bu tipte olmak üzere toplam 4888, FO Melike Kuvvet’in 114’ü bu tipte olmak üzere toplam 1138 uçuş saati deneyimleri var. Kayıtlardan her iki pilotun da Abnormal Procedures dahil tüm eğitimleri almış oldukları olduğu tespit edilmiş.
Kaza araştırmasını yasalara göre İran Sivil Havacılık Kurumu yapmakta olup geçen hafta bununla ilgili ön raporunu yayınladı. Bu rapor final olmadığı için önümüzdeki yıl yayınlanacağını sandığımız final raporda bazı değişiklikler ve gerekli görülen uyarılar, öneriler olacaktır. Raporda uçak, ekip ve DFDR, CVR kayıtları özet olarak verilmiş. Recorderler İran,  Türkiye ve Kanada temsilcilerinin huzurunda Fransa Kaza Araştırma Kurulu BEA’da açılıp kayıtları alınmış.
DFDR ve CVR kayıtlarına göre:
Raporda kaptan Beril Gebeş “Pilot”, FO Melike Kuvvet ise “Copilot” olarak adlandırılmış.
TC-TRB uçağı, saat 13:26’da GABCO üzerinden Tahran FIR’a girdi, 23.000 feete tırmanırken Tahran ACC (Area Control Center) Sektör 5 ile 132.29 frekansından temas kurdu. Tırmanış saat 13:29’da radar tarafından tespit edildi. Pilot, uçuş planına göre 36.000 feete tırmanma talep etti ve ACC tarafından kabul edildi.
14:28:43,            TC-TRB, Tahran ACC Sektör 5 ile temas etti ve uçuş seviyesini 36.000 feet olarak deklare etti. ACC Radarı tarafından da tanımlandı.
14:32:17,            Pilot, 38.000 feete tırmanma talep etti ve ACC tarafından kabul edildi.
Bu sırada saat 14:33:15 de TC-TRB ile aynı rotada ve 34.000 feette uçan THY uçağı, 36.000 feete tırmanma izni istedi. ACC tarafından kabul edildi.
14:34:37,            TC-TRB, 37.900 feete eriştiğinde pilot, bir arıza nedeniyle 37.000 feete alçaldığını deklare etti ve ACC’nin onayını beklemeden alçalmaya başladı.  Uçak alçalmaya başladığından hemen sonra ACC uçağın 37.000 feete alçalmasını onayladı. Radar ekranı bilgilerine göre uçağın hızının 390 Kt’dan 316’ya düştüğü anlaşılıyor.
14:35:36,            Radarda hızın 288 kt’a düştüğü görüldüğünde uçak, 34.000 feet için alçalmaya devam ettiğini rapor etti.
14:37:53,            Uçak, 34.000 feette tutunamadı. Akabinde ACC pilota istediği bir başka irtifa olup olmadığını sordu. Pilotun verdiği cevap anlaşılmadığı için ACC aynı soruyu tekrar sordu ama uçaktan bir cevap alamadı.
14:38:43,            ACC Radar ekranında uçağın hem irtifa ve hem de hız kaybettiği görüldüğü için ACC durumdan şüphelendi ve pilota “durumunuz normal mi?” diye sordu, ama sorusuna cevap alamadı. Bunu takiben ACC defalarca uçağa seslenmesine karşın cevap alamadı.
14:39:48,            ACC, TC-TRB uçağından 8 mil önde olan THY uçağı TC-TRB’nin durumunu anlatarak “belki beni duyamıyor sizin telsizden aramanızı istiyorum” dedi. THY uçağı, defalarca Türkçe olarak TC-TRB’ye seslendi ama uçaktan bir cevap alamadı.
14:40:58,            ATC, THY uçağı ile TC-TRB’nin durumunu paylaştı ve radar ekranından kaybolduğunu bildirdi, TC-TRB’ye tekrar seslenmesini istedi. THY uçağı tekrar ve defalarca TC-TRB’ye seslenmesine rağmen bir cevap alınamadı. THY uçağının pilotu ACC’ye “TC-TRB’yi en son TCAS ekranında kendisinden 6.000 feet daha aşağıda ve hızla irtifa kaybettiğini gördüğünü” söyledi.
 
FDR ile CVR kayıtları, saat-saniye-salise olarak çakıştırıldığında şu durum görüldü:
14:31:47,            Pilot: 38.000 feet irtifa talep ediyoruz
14:31:49,            Pilot: Vertical Speed üzerinden tırmanıyorum
14:31:53,            Tekli bir çaym (Chime) sol-sağ hız indikatörleri arasında 10 Kt. farkı oluştu ikazı alınıyor
14:31:55,            Pilot: “Allah Allah senin ve benim hız saatlerimiz farklı değer gösteriyor.”
14:32:17,            Pilot, ATC’den 38.000 feete tırmanma talep ediyor.
14:32:22,            Pilot, Copilota hitaben: Lütfen Check List’i aç
14:32:24,            ATC 38.000 feete tırmanmaya onay veriyor
14:32:43,            Sesler gaz kollarının geriye çekildiğini belli ediyor.
14:32:47,            Tekil çaym (Chime) Caution ikazı veriyor.
14:33:01,            Pilot, Copilota hitaben: “İrtifayı sabit tutucuyu al, Check Listi aç”
14:33:05,            Copilot, Instrument Index (EFFIS COM… Araştırıyor)
14:33:07,            Tekil çaym (Chime) Caution ikazı veriyor.
14:33:10,            Copilot, Check List’in Tanım kısmını okuyor
14:33:16,            Pilot Copilota hitaben: “Lütfen 37.000 feet iste”
14:33:31,            Altituda Alert ikazı duyuluyor (Set edilen irtifaya varıldığı/geçildiği ikazı)
14:33:33,           Gaz kesilmesine benzer ses duyuluyor
14:33:38,           Ekip kendi aralarında hız gösterge problemi hakkında konuşuyorlar
14:33:39,           Pilot Copilota hitaben: “Senin hız göstergen ile benimki aynı değil”
14:33:47,           Copilot, Check List’in tanım kısmını okuyor
14:33:53,           MMO Clicker sesi alınıyor (Maximum Mach Number-Overspeed-Aşırı Hız ikazı)
14:34:02,           Copilot: “Benim hız göstergem azalıyor”
14:34:10,           Uçak ATC’den 37.000 feete alçalma izni istiyor
14:33:23,            Copilot: “Kaptan, neden burnu aşağı vermiyorsun, burnu aşağı ver”
14:33:23,            Ekip hız göstergelerinde bir sorun olduğunu onaylıyor
14:33:32,            Ekip QRH (Quick Reference Handbook) uygulamasına geçiyor
14:33:36,            Copilot QRH uygulaması yapıyor
14:33:37,            20 saniye süreyle MMO Clicker sesi alınıyor (Maximum Mach Number-aşırı hız ikazı)
14:33:37,            TC-TRB ATC’den bir arıza nedeniyle 37.000 feete alçalma talep ediyor
14:33:38,            Pilot: “Bir dakika, bekle lütfen”
14:33:40,            Pilot yolculara hitaben “bir problem yok”
14:33:45,            Pilot, “ATC’ye 34.000 feete alçaldığımızı bildir”
14:33:45,            ATC: “38.000 feeti muhafaza edin”
14:33:46,            Ekip hız sorununu tartışıyor
14:33:46,            Otopilotun devreden çıkma sesi duyuluyor. (Otopilottan isteyerek yani manuel mi yoksa kendiliğinden otomatik mi çıkıldığı henüz anlaşılmadı, daha sonra karar verilecek)
14:34:52,            TC-TRB, ATC’ye hitaben “37.000 feete alçal”
14:34:54,            Pilot: “Biz 85’deyiz”
14:34:57,            ATC: “Alçalma onaylandı”
14:35:01,            Pilot: “Benim N1, 85”
14:35:00,            4 saniye boyunca Stall ikazı ve lövye titreşimi alınıyor
14:35:06,            Copilot kapyana hitaben: “Bırak şunu, neden burnunu tutuyorsun?”
14:35:07,            Stall ikazı ve lövye titreşimi alınıyor
14:35:13,            Altıtude Alert ikazı alınıyor
14:35:15,            Stall ikazı ve lövye titreşimi alınıyor
14:35:16,            Pilot: “Burnu ben tutmuyorum ki, kendi oluyor”
14:35:20,            Stall ikazı ve lövye titreşimi alınıyor
14:35:21,            Copilot, Pilota hitaben : “Niçin çekiyorsun?, anlamıyorum”
14:35:23,            Stall ikazı ve lövye titreşimi alınıyor
14:35:26,            Copilot: “Ne yapabilirim?”
14:35:32,            Stall ikazı ve lövye titreşimi alınıyor
14:35:33,            Pilot Copilota hitaben : “Bana şeyi ver”
14:35:36,            Stall ikazı ve lövye titreşimi
14:35:37,            TC-TRB, ATC’ye “İrtifa 34.000 feet”
14:35:40,            4 saniye boyunca Lövye titreşimi alınıyor
14:35:47,            Pilot yolculara hitaben: “Problem yok, korkmak için bir neden yok”
14:35:49,            3 saniye boyunca Stall ikazı ve lövye titreşimi alınıyor
14:35:53,            Pilot Copilota hitaben: “Flight Directör’ü Off’a al lütfen”
14:35:56,            Stall ikazı ve lövye titreşimi alınıyor
14:36:01,            Pilot: “N1 kayboldu” (motor durmuş olabilir mi? belli değil)
14:36:05              30 saniye boyunca Stall ikazı ve lövye titreşimi alınıyor
14:36:45,            Ekip N1 sorununu tartışıyor
14:37:17,             10 saniye boyunca Üçlü Dikkat Tehlike ikazı alınıyor
14:37:29,            Sesli olarak “Motor yağı” ikazı alınıyor (hangi motor? belli değil)
14:37:37,            12 saniye boyunca Tekli Dikkat Tehlike ikazı alınıyor
14:37:54,            Üçlü Dikkat Tehlike ikazı alınıyor
14:37:56,            Stall ikazı ve lövye titreşimi alınıyor ve CVR kaydı bitinceye kadar devam ediyor
14:37:57,            TC-TRB, ATC’ye emergency deklere ediyor.
14:38:00,            11 saniye boyunca Tekli ve Üçlü ikazlar alınıyor
14:38:13,            TAWS suni sesli olarak “Bank Angle” (aşırı yatış) ikazı veriyor
14:38:17,            5 saniye boyunca Üçlü ve Tekli ikazlar alınıyor
14:38:39,            CVR kaydı burada sona eriyor
YORUMUMUZ;
Uçak 37.900 feetten 37.000 feete alçalırken gaz kolları geriye çekilip motor devirleri, dolayısı ile, Stall ikazı alınacak kadar azaltılmasına rağmen, indikasyon sistemindeki bir arıza nedeniyle, Aşırı Hız (Over Speed) ikazı alınıyor. Pilot nedense,  Stall ikazını değil, Over Speed ikazını dikkate alıp ona önlem almaya çalışıyor.
Stall’dan kurtulma prosedürüne göre motorlara gaz ve burun aşağı verilmesi gerekirken pilot, anlaşılan gerçek olduğuna inandığı overspeed’ten kurtulmak için olsa gerek, bunun tam tersini yapıyor.
Stall ikazı alınmadan önce otopilot devreden çıkıyor (veya bilerek çıkarılıyor) ve bunun sonucunda, uçuş kumandalarında salınım/oynamalar ve tehlikeli bir şekilde yatay ve dikey hareketler başlıyor. DFDR kaydına göre; motor devirleri önce azalıyor ve sonunda her iki motor da duruyor. (Raporda motorların neden durduğu hakkında bir bilgi yok) Motorların durması nedeniyle jeneratörler de elden çıkıyor, DFDR’ın enerji aldığı ilgili bus’ta elektrik kesintisi nedeniyle DFDR kaydı sona eriyor.
İran Sivil Havacılığının hazırladığı bu rapor geçici bir rapor. Seneye final rapor çıkacak ve fazla bir değişiklik içermeyecektir.
Uçakta 3 adet hız göstergesi var. İkisi pneumatic’ten elektroniğe dönüştürülerek Flight Director üzerinde gösterilirken standby olan üçüncüsü doğrudan pneumatic olarak çalışıyor. Her bir hız göstergesinin pito ve statik sistemleri birbirinden bağımsız. Standby olanı Pito 3 ve Statik 3’den besleniyor.
Sol ve sağ Airspeed Indikatörler (hız göstergeleri) farklı değerler göstermeye başlayınca en yüksek deneyime sahip pilotlar bile bu arıza ile başa çıkamıyorlar.
Birgen Air’in Dominik’te denize düşen B757’si, THY’nın 1999’da Ceyhan’a düşen B737’si, Atlas Okyanusuna düşen Air France’ın A330’u buna örnek olarak gösterilebilir. Anlaşılan pilotlar pneumatic olarak çalışan standby hız indikatörüne güvenmiyorlar ve dikkate almıyorlar. Simulatör eğitimlerinde bu konuya daha çok önem verilmeli kanaatindeyiz.
Aynı anda Overspeed ve Stall ikazlarının alınması sistem arızası olduğunun açık bir göstergesi. Birisi; “yavaş gidiyorsun, havada tutunamayacaksın” derken, diğeri “çok hızlı gidiyorsun, uçak havada dağılacak” diyor. Ayrıca, yaşanan bütün bu karmaşanın içinde uçağın her İki motorunun da durması ayrı bir arıza ve nedeni belli değil.
Bu fırsattan yararlanarak, Airlinehaber ekibi olarak bu kazada hayatlarını kaybedenlere tekrar Allahtan rahmet, geride kalanlara, sevenlerine başsağlığı ve sabırlar dileriz.