Bakım Hatası nedenli bir uçak kazası

Aşağıda okuyacağınız yazım Izlanda Kaza Araştırma kurulunun (RNSA) 7 Şubat 2020 tarih ve 20-014F001 sayılı ön raporundan derlenmiştir.

Icelandair Havayollarına ait TF-FIA tescil isimli B757-200 tipi uçak 529 uçuş numarası ile 7 Şubat 2020 tarihinde Berlin Tegel Havalimanından kalkmış, Izlanda Keflavik Uluslararası Havalimanına uçuyordu. Uçakta 160 yolcu ve 6 ekip vardı, uçuşu kaptan pilot yapıyordu (PF). Normal geçen uçuştan sonra uçak Keflavik Pist-10’a inişe geliyordu. Keflavik hava durumu elverişsizdi. Rüzgarın hızı 40 knot, hamlesi 53-56 knot idi.

Uçak Keflavik Approach tarafından direkt NONBO’ya serbest kılındı. Kaptan final approachda mevcut türbilanstan az etkilenmek için inişte biraz uzun oturmayı düşündüğünü ifade etti (PAPI, 3 beyaz, 1 kırmızı). Uçak NONBO’ya erişince localizere oturdu ve Pist-10 için yaklaşmaya devam etti. Yerden 1000 feet yükseklikte önemli bir türbilansa girdi. 600-700 feet yükseklikte autopilottan çıkıldı ve manuel kumanda ile yaklaşmaya devam edildi. Yere temas etmeye birkaç saniye kala uçak pist doğrultusundan kaçmaya çalışıyordu.

Flare durumunun normal olmasına karşın kuvvetli rüzgar nedeniyle, önce sağ ana iniş takımı, sonra sol ana iniş takımı piste değdi. Burun iniş takımı piste doğru inerken uçakta anormal bir ses duyuldu ve uçağın sağ kanadı yere doğru alçaldı. Speedbrake açıldığı anda sağ motor piste sürtündü. Kaptan aileron ve rudder yardımı ile sağ kanadı tekrar kaldırarak uçağı yere paralel duruma getirip sağ motoru piste sürtünmekten kurtardı ve tekrar pist orta çizgisine getirdi. Uçak sol ana dikme ve burun dikmesi üzerinde pistte koşmaya devam ederken yalpalıyordu. Kaptan uçağı pist doğrultusunda ve kanatları yere paralel tutmak için aileron ve rudder yardımı ile savaş verirken hız azaldıkça bu kumandaların etkisi doğal olarak azalıyordu.

Sonunda kaptan uçağı artık yere paralel tutamaz duruma düştü, sağ kanat yere doğru inince sağ motorun altı tekrar piste sürtünmeye başladı, uçak duruncaya kadar sağ motor piste sürtünmeye deam etti, yangın çıkmadı. Uçak durduğunda burnu 115 dereceyi gösteriyordu. Yani uçak pist doğrultusunda 15 derede sağa dönmüş ama pist üzerinde kalmayı başarmıştı.

Kaza araştırmasında sağ ana iniş takımının kanat ucuna doğru katlandığı, Shock Strut’ın Side Strut Downlock Assy’den ayrıldığı, boşta sallanan Side Strut Swivel’i Shock Strut kulağına (Lug) bağlı tutan somunun kanallı rondelası (Splined Washer) ile birlikte kayıp olduğu tespit edildi. Kayıp parçalar sağ ana iniş takımının piste ilk temas ettiği yere yakın bir yerde pist üzerinde bulundular.

Araştırma, Swivel’in Shock Strut kulağına bağlı olduğu yerden neden ayrıldığı sorusu üzerinde derinleştirildi. 2008 yılında bu ana iniş takımına overhaul (shop maintenance) yapıldığı, Side Strut Downlock Assembly Swivel diş çapının 1/16 inch (1,58 mm) undersized (küçültülmüş) olduğu anlaşıldı. 2019 yılında yapılan son overhaulda swivel diş çapının bir kere daha 1/16 inch küçültüldüğü anlaşıldı.

Swivel çap küçültme işlemleri CMM’e göre uygundu. Ancak, 2019’da yapılan ikinci küçültme sonrasında iç çapı 1/16 + 1/16=1/8 inch küçültülmüş yeni bir somun üretilip onun kullanılması gerekiyordu ama bu yapılmamış, eski yani orijinal somun kullanılmıştı (swivel dişleri 11 yıl içinde 2 defa küçültüldüğü için somun dişleri de 1/8 inch çapında oversize edilmiş gibi olmuş). Bu işlemler sonunda küçültülmüş Swivel dişlerine bol gelen orjinal somun, bu son inişte üzerine gelen yükü taşıyamamış ve Cotter Pin’i (Kupilya) keserek yerinden kurtulmuş, Side Strut, Schock Strut’tan ayrılınca ana dikmenin dışa doğru katlanmasına ve bu kazanın yaşanmasına neden olmuştu.

CMM’e (Component Maintenance Manual) uygun uygun olmayan komponent bakım işleminin bu önemli kazaya neden olduğu anlaşılıyor. Yangın çıkmaması, uçağın kırım geçirmemesi, can kaybı olmaması olayın tek sevinilecek tarafıdır.

Yazımın ekindeki resimler iniş takımı atölyesinde yapılan bakım hatasını detaylı olarak göstermektedir.

****