American Airlines DC-10 aft cargo door failure incident 1972

Dünya Sivil Havacılık tarihinde tek uçağın karıştığı bir kazada en fazla insan kaybına neden olan kazayı hatırlıyor musunuz? 1974 yılında Paris’ten Londra’ya giderken, Paris kalkışından kısa süre sonra Ermenonville Ormanına düşen THY’nın DC-10 uçağı kazasında tam 346 can yitirmiştik. Aşağıda okuyacağınız yazımda anlatacağım olay, THY kazasından 1,5 yıl kadar önce ve tamamen aynı nedenlerle olmuştu.
ABD’nin önde gelen uçak fabrikalarından birisi olan Mc Donnel Douglas Aircraft şirketi 1970 yılında yeni ürettiği DC-10 uçaklarını büyük bir reklam organizasyonuyla dünya sivil havacılık piyasasının beğenisine sunmuştu. DC-10, büyük gövdeli, 350 yolcu kapasiteli, üç motorunun ikisi kanatlarda, üçüncüsü ise kuyrukta dikey stabilizenin gövde ile birleştiği yere monte edilmiş albenisi olan güzel bir uçaktı. DC-10 tanıtım uçağı 1972 yılı Ağustos ayında, zamanın meşhur Hollywood aktör ve artistleriyle bir dünya turu yapıp basının (dolayısıyla potansiyel müşterilerin ve halkın) ilgisini çekip sipariş almaya çalışmıştı. Bu programa katılan dünyaca ünlü aktör, şarkıcı, müzisyen, dansör ve çok motorlu uçaklarda lisanslı pilot ve Mc Donnel Douglas’ın tanıtım yüzü olan Danny Kaye de tanıtım uçağı ile Ankara ve İstanbul’a da gelmiş, gösteri uçuşları yapmıştı. THY’nin sipariş verdiği 3 uçaktan ikisi (TC-JAU ve JAV) 1972 Aralık ayında seferlerine başlamıştı. Üçüncü uçak olan TC-JAY ise 1973 yılı Şubat ayında filoya katılmıştı.
Airlinehaber’de 2016 yılında 2 dizi olarak yayımlanan “DC-10 PARİS KAZASI VE BİLİNMEYENLER” yazılarımı okuyanlar, ilk paragrafta konu ettiğim THY’nın en fazla ölüme neden olan büyük uçak kazasını mutlaka hatırlayacaklardır. Aşağıda okuyacağınız olay aslında, 1974 yılında THY, DC-10 Paris kazasının 1,5 yıl öncesinden gelen bir ön habercisiydi. Ancak üretici Mc Donnel Douglas, siparişlere darbe vurur korkusu yüzünden, American Airlines olayından ders alamamış ve THY Paris kazası tam 346 insanın canına mal olmuştu. AA Flight 96 olayının çanları kimin için çalmıştı?
American Airlines (AA) şirketi, bu son teknoloji uçağı almış, uçuruyordu. Uçuş numarası 96, tescil ismi N103AA olan DC-10-10 tipi uçak, 12 Haziran 1972 günü Los Angeles’dan 3 bacaklı seferi için kalkmış, Detroit, Buffalo ve New-York’a uçacaktı. İlk bacak Los Angeles-Detroit uçuşu sorunsuz gerçekleşmişti. Şimdi Detroit’ten kalkmış, 384 Km uzaktaki Buffalo’ya uçuyordu. Uçakta 56 yolcu ve 11 ekip olmak üzere toplam 67 kişi vardı.
Üç kişilik kokpit ekibinde kaptan Brice M. 52 yaşında, 24.000 saat uçuş deneyimli, First Officer (FO) 34 yaşında, Flight Engineer (FEO) 50 yaşındadır. DC-10 uçağı yeni bir tip olduğu için, bu kokpit ekibinin henüz hiç birisinde, DC-10 tipinde 75 saatin üzerinde deneyimi yoktu.
Buffalo’ya gitmek için, uçak Detroit kalkışından 7 dakika sonra tırmanırken 10.000 feeti geçmiş, 11.800 feete eriştiğinde, kabin ve kokpitte önce şiddetli bir patlama sesi duyuldu, arkasından kokpitteki kağıtlar ve tozlar havada alabora olup uçuşmaya başladı, göz gözü görmüyordu. Kaptan FO’e “galiba bir cisimle çarpıştık” dedi.
Gerçekte bir cisimle çarpışmamışlar, uçağın arka kargo kapısı patlama şeklinde açılmış ve kabin basıncı buradan hızla boşalmıştı (Rapid Decompression). Kargo kompartmanındaki kabin basıncı bir anda atmosfere boşalınca, yolcu kabini döşemesi; üzerindeki kabin basınç yükü nedeniyle aşağıya, kargo kompartmanına doğru çökmüş, çökme nedeniyle döşemenin altından geçen 2 nolu motor ile elevator, rudder gibi uçuş kumandalarına ait çelik kumanda kablolarını germiş, sıkıştırmıştı.
Kabin döşemesinin çökmesi sonucu sıkışan, gerilen uçuş kumanda kabloları nedeniyle uçak sola yatmaya başlamıştı. Kaptan; “kumandalar bende” diyerek uçağı yatay duruma getirmek için uğraşırken FO, “bir motorumuzu kaybettik”, “hidroliğimiz var mı?” diye sorunca kaptan, “hayır yok, rudder’ımız tam sağa dönük (full deflection) ve kumanda edemiyorum” dedi.
Kaptan motorlara gaz verdiğinde 2 nolu motorun cevap vermediğini görünce motoru kaybettiklerini ve büyük bir problemle karşı karşıya olduklarını anlayıp, kalkış meydanı olan Detroit’e dönmeye karar verdi, emergency ilan etti. Neyse ki, geç ve yavaş cevap veriyor olmasına rağmen, elevatörlere halâ kumanda edilebiliyordu. Rudder tam sağa dönük ve sıfırlanamadığı için, kaptan kanatlardaki motorlardan birisine gaz verip diğerini idle’a çekerek sağa dönük olan rudderın etkisini yok etmeye gayret ediyordu. Sola dönüş için sağ motora tam gaz verip sol motoru flight idle çekmek zorunda kalmıştı. Bu arada bir kabin memuru kokpite, kabin arka tarafında bir delik oluştuğunun bilgisini iletti.
Detroit’e yaklaşma yapılırken kaptan gazları flight idle’a çekince, uçak çok hızlı irtifa kaybetmeye başladı. Bu önlenemezse piste varmadan yere çarpacaklardı, mecburen motorlara gaz verdi. Bu defa da limit dışı yüksek bir hızda iniş yapmak zorunda kalacaklardı.
Detroit kalkışından sonra daha yarım saat geçmeden, tekrar Detroit’e emergency inişe geliyorlardı. Son yaklaşmada burnu yeteri kadar kaldırdılar. Kaptan; “rudder sapması nedeniyle yere değince kuvvetli bir şekilde sağa sapacağız, umarım pistten çıkmadan uçağı durdurabilirim” dedi. Bunu önlemek için, yerde sol motora tam güç reverser yapmaya başladı. Bu önleme rağmen, durmaya az kala sağ ana tekerlekler pistten çıkıp yeşil alana girdi, pist sonuna 880 feet kala, burun tekerlekleri yeşil alana girmeden uçak durabildi. Bu önemli olayda hiç kimse yaralanmamış, hiç kimse ölmemişti.
Olay araştırması
NTSB’nin yaptığı olay/kaza araştırması, olay nedeninin bir üretim/tasarım hatası olduğunu tespit etti: Kargo kapısı kapatıldığında kilit pimleri yerlerine geçmeden (yani, kilitli duruma geçmeden) kapı dışındaki kilit kolu kapatılabiliyordu. Bu, asla kabul edilemez bir durumdu. Kargo kapısı kilitli olmamasına rağmen, kapı dışındaki kilitleme kolu kapatıldığında, kokpitteki “KAPI AÇIK” ikaz ışığı da sönüyordu. Bu nedenle kokpit ekibi arka kargo kapısının “kapalı ve kilitsiz” (closed and unlocked) olmasına karşın kapının, “kapalı ve kilitli” (closed and locked) olduğunu sanıyordu. Gerçekte kapı kapalıydı ama kilitli değildi(!)
Üretim/Tasarım hatasının tespit edilmesi üzerine FAA, AD yayınlayacağı yerde sadece aşağıdaki 2 adet emniyet önerisini (Safety Recommendations) yayınlamakla yetindi :
6 Temmuz 1972 tarih ve A-72-97 numaralı öneri:

  • DC-10 KARGO KAPILARININ KİLİTLEME SİSTEMİNE, KİLİT PİMLERİ YERLERİNE TAM GEÇMEDEN, KAPI DIŞINDAKİ KİLİT KOLU İLE VENT DOOR’un FİZİKİ OLARAK KAPATILMASININ MÜMKÜN OLMAYACAĞI BİR MODİFİKASYON GEREKLİDİR.

6 Temmuz 1972 tarih ve A-72-98 numaralı öneri:

  • KARGO KOMPARTMANINDA OLASI BİR KABİN BASINCI BOŞALMASINDA KABİN DÖŞEMESİNİN ÇÖKMESİNİ (dolayısıyla kumanda kablolarının sıkışmasını, kopmasını) ÖNLEMEK İÇİN, KABİN DÖŞEMESİNDE BASINÇ BOŞALTMA DELİKLERİ (Pressure Relief Vents) AÇILARAK, KABİN İÇİNDEKİ BASINCIN BURADAN KARGO KOMPARTMANINA GEÇEREK KABİN DÖŞEMESİ ÜZERİNE BİNEN BASINÇ YÜKÜNÜN MİNİMİZE EDİLMESİ GEREKLİDİR.

Yukarıda okuduğunuz American Airlines Flight 96 olayından sonra durumun vahametini tam kavrayamayan NTSB ve FAA, sedece 2 adet Emniyet Önerisi (Safety Recommendation) yayınlayarak daha sonra büyük bir havacılık faciası oluşmasına çanak tutmuş oldu. Emniyet Önerisi yerine tüm   DC-10’lar ground edilip gerekli modifikasyonları AD ile uygulatsalardı THY Paris kazası yaşanmazdı? Görülüyor ki, başarılı geçmişi olan köklü kurumlar da affedilemez ağır hatalar(!) yapabiliyorlar.
FAA, THY Paris faciasından sonra, 3 adet Airworthiness Directive (AD) yayınladı ama iş işten geçmiş, Paris’te 346 kişi hayatını kaybetti. Mc Donnel Douglas firması da DC-10 uçağının kokpitini modernleştirerek MD-11 adı altında piyasaya sürmesine rağmen beklenen satışı sağlayamadı ve sivil uçak üretim alanından silinmesiyle sonuçlanacak ölümcül bir darbe almıştı. İşte bu yüzden günümüzde sivil uçak üretiminde sadece Boeing ve Airbus kaldılar.
Mehmet Akif ERSOY ne güzel söylemiş; Geçmişten adam hisse kaparmış. Ne masal şey. Beş bin senelik kıssa yarım hisse mi verdi? Tarihi tekerrür diye tarif ediyorlar: hiç ibret alınsaydı, tekerrür mü ederdi?
American Airlines Flight 96’nın yaşadığı olaydan ders alınmamış ve tarih 1 yıl 9 ay sonra THY’nın  Paris-Londra uçuşunda tekerrür etmişti, hemde 346 cana kastederek. Evet, THY’nın DC-10 uçağı, American Airlines’dan 1 yıl 9 ay sonra, 3 Mart 1974 tarihinde Paris’ten kalkıp Londra’ya giderken American Airlines’ın yaşadığı aynı üretim/tasarım hatası nedeniyle düştü.
Havacılıkta her AD kanla yazılır” tabiri FAA’in AD yazmak için kan dökülmesini beklemesi buradan geliyor olabilir.
Airlinehaber sitesinde 2 yazı dizisi olarak yayınlanan ”DC-10 PARİS KAZASI VE BİLİNMEYENLER-1””THY DC-10 PARİS KAZASI VE BİLİNMEYENLER-SON BÖLÜM” yazılarımı okumamış olanların okumalarını, önceden okuyanların tekrar okuyup, American Airlines Flight 96 olayı ile THY DC-10 Paris kazasını karşılaştırarak değerlendirdiklerinde ne demek istediğim daha iyi anlaşılacaktır.
American Airlines Flight 96 olayının simule edilmiş videosunu bu linkten izleyebilirsiniz…

 

 
 

Exit mobile version