NOT: Faciaya ramak kala kurtulan uçakta bakım hatalarını gösteren bir örnektir.
10 Şubat 2024 günü N991AN tescilli American Airlines Boeing 737-800, Washington’dan Dallas’a AA-1632 uçuşunu gerçekleştiriyor. 98 yolcu ve 6 mürettebatla Teksas Fort Worth havalinanının 17L pistine 19:42L’de indi. Ancak, pist içinde değil, bitimindeki RESA-Pist Sonu Güvenlik Alanında durabildi. Herhangi bir yaralanma ve hasar yaşanmadı. Uçak inişten yaklaşık 90 dakika sonra aprona çekilerek götürüldü.
NOT: RESA-Runway End Safety Area, inişte pist içinde duramayan uçağın özel zemin kaplaması ile durmasını sağlayan bölgedir. Pistte duramayan uçağın toprak alana çıkıp kırım geçirmesini önleyen emniyet alanıdır. Bir uçak bu alana girerse, RESA yapısı hasarlanır ve yenisi ile değiştirilir.
ADS-B verilerine göre uçak, pistin başından yaklaşık 520 metre aşağısına 152 knot hızla indi, pist başının yaklaşık 990 metre aşağısında 132 knot’a, pistin yaklaşık 1580 metre aşağısında 90 knot’a yavaşladı. Uçak, pistin başının yaklaşık 2460 metre aşağısında ve pist bitimine yaklaşık 110 metre kala hızı ancak 40 knot’a yavaşladı, pist bitimini 27 knot hızla geçti ve pist ucunun yaklaşık 23 metre ötesinde RESA bölgesinde durdu. Pist sonu ışıklarını ezen 3 ana lastiğin havası indi.
NTSB, 21 Mart 2024’te NTSB, olayları özetleyen ön raporunu yayınladı:
FO, uçan pilottu (PF-Pilot Flying) ve kaptan, gözlemci pilot (PM-Pilot Monitoring) görevi yapıyordu. Olay sonrası yapılan incelemede, uçuş ekibinin, 17L pistine ILS aletli iniş sistemi yaklaşımı, Flaplar 30° ve 1 knot’lık arka rüzgar nedeniyle otomatik frenler 3 olarak seçilmiş şekilde indiği anlaşıldı.
Pilotlar yaklaşma ve konmanın normal olduğunu belirttiler. İnişten kısa bir süre sonra OTOMATİK FREN DEVRE DIŞI (AUTO BRAKE DISARM) ışığının yandığı, Thrust Reverlerin (TR) devreye alındığı ve pedallar kullanılarak manuel frenleme kullanıldığı görüldü.
Uçuş ekibi, uçağın TR’ler ile yavaşlamaya başladığını ancak yetersiz kaldığını belirtti. FO, frenlerin doğru düzgün çalışmadığını söyleyince kaptan “Kumandalar Bende” dedi ve FO “Kumandalar Sizde” diye yanıt verdi, kumandalar kaptana geçti. FO, “60 knot” çağrısı yaptığında kaptan, uçağın hızında herhangi bir azalma fark etmeyince, her iki TR kolunu derhal maksimum Reverse Thrust konumlarına getirdiğini belirtti.
Yaklaşık 40-50 knot hızla pist sonuna yaklaşırken kaptan kuleye “Amerikan 1632, tam fren arızası (total brake failure), 17L pistinin sonundan dışarıya çıkıyoruz, itfaiye ve kurtarma birimlerine haber verin” dedi. Pist sonu ışıklarını ezerek RESA alanına giren kaptan, kısa bir süre sonra uçağın durduğunu hissetti.
DFDR-Dijital Uçuş Veri Kaydedicisinden alınan verilerin ön incelemesi tamamlandı. Veriler, konma sırasında otomatik fren uygulandığı “Auto Brk Applied” parametresinin 2 saniye süreyle yandığını arkadan “No Auto Brake” ışığının yanmasından itibaren inişin geri kalanı için Otomatik Frenlemenin olmadığını gösterdi. Sol ve sağ fren basıncı, normal (manuel) frenlemeye uygun olarak maksimum basınca yükseldi. Veriler ayrıca TR’lerin konmadan yaklaşık 8 saniye sonra açık duruma geçtiğini gösterdi.
Bulgular ve alınacak dersler
Kaza sonrası Fren Kontrol sisteminde Trouble Shooting (arıza teşhis ve giderme işlemi) sırasında 3 Nolu (sağ iç) ve 4 Nolu (sağ dış) fren ünitelerine giden esnek hidrolik borularının, Brake Flow Limiter (fren akış sınırlayıcı) çıkışlarında ters-çapraz bağlandığı tespit edildi, sökülerek doğru yerlerine bağlandı.
Ayrıca, sol ana iniş takımı Wheel Speed Transducerlerin (Tekerlek Hız Ölçücülere) operasyon testinde elektrik konnektörlerinin ters-çapraz bağlandığı tespit edildi, sökülerek doğru yerlerine bağlandı.