Sean Broderick, Kıdemli Hava Taşımacılığı ve Emniyet Editörü, 07 Ağustos 2024
Onaylayan: NTSB
Üst düzey bir yönetici, Boeing’in 737 orta çıkış kapısı (MED) tıkaçlarının yanlışlıkla emniyetsiz bırakılmamasını sağlamak için değişiklikler geliştirdiğini ve yeni tasarım onaylandıktan ve üretim hattına yerleştirildikten sonra güçlendirme kitlerini piyasaya sürmeyi planladığını söyledi. Bu çalışma 5 Ocak’ta yaşanan bir MED kaybından çıkarılan derslerden kaynaklanıyor…
NTSB’nin Ocak ayındaki kazayla ilgili duruşmasında verilen ifadeler, Boeing’in parça sökme gerekliliklerine uyum konusunda, Alaska Havayolları’na ait bir 737-9’un üretim sırasında uygunsuz şekilde sökülen bir paneli kaybetmesi üzerine konuyu resmi bir emniyet riski değerlendirmesi altına alacak kadar endişeli olduğunu ortaya koydu.
Boeing emniyet yönetim sistemi (SMS) kıdemli direktörü Paul Wright, duruşmanın ikinci günü olan 7 Ağustos’ta yaptığı açıklamada, çalışanların Mart 2023’te şirketin gönüllü Speak Up raporlama programı aracılığıyla Boeing’in “Parça veya Montaj Sökme” süreciyle ilgili endişelerini dile getirdiğini söyledi. Şirketin SMS süreci, konunun bir emniyet riski değerlendirmesi (SRA) gerektirdiğini belirledi.
Alaska 737-9 uçağı 5 Ocak’ta sol taraf orta çıkış kapısı (MED) tıkacını kaybettiğinde SRA işlem görüyordu ve uçağı acil iniş yapmaya zorladı. Uçaktaki hiç kimse yaralanmadı ancak kaza zincirinin koşulları Boeing’de ve FAA’nın gözetiminde önemli değişikliklere yol açmıştır.
NTSB müfettişleri, teslimat öncesi onarımın bir parçası olarak MED’den çıkarılan dört tutucu cıvatanın yeniden takılmadığını tespit etmiştir. Uçak bir dizi teslimat öncesi denetimden geçmiş ve tıkaç patlamasından önce 154 uçuş gerçekleştirmiştir; bunun nedeni kısmen diğer kapıların aksine MED tıkacının tam olarak sabitlenmediğinde tetiklenen bir sensöre dayanacak şekilde tasarlanmamış olmasıdır.
Beş bitişik perçini onarmak için tapanın çıkarılması Boeing’in Ortak Üretim Yürütme Sisteminde (CMES) resmi dokümantasyon gerektirmektedir. Boeing, hiçbirinin hazırlanmadığını tespit etmiştir. Spirit perçin onarımlarını gerçekleştirdi, ancak Boeing’in protokolü, çalışanlarının hem Boeing Süreç Talimatı (BPI) 1581 olarak bilinen sökme belgelerini hazırlamasını hem de kapıyı kullanmasını gerektiriyordu.
Tespit cıvatalarının neden yeniden takılmadığı, donanımın nereye gittiği veya iş bittikten ve uçak Ekim 2023’te Alaska’ya teslim edildikten sonra MED tapasına en son kimin dokunduğu belli değildir.
Boeing’in daha acil bir risk inceleme sürecinin Alaska kazasına yol açan hataları önleyebileceğini kabul etmesi, şirketi protokolleri değiştirmeye sevk etmiştir.
Wright, “İlk risk için tam analiz yaptırmak çok uzun zaman alıyor,” dedi. “Bu yüzden sürecimizi değiştirdik… İlk riskin, sorun resmi “risk kaydına” eklendikten sonra yedi gün içinde yerleştirilmesi gerekiyor” diye devam etti. “Bu ilk yerleştirmeleri yapan ve benim denetlediğim özel bir ekibimiz var.”
NTSB tarafından toplanan bilgiler, hem Boeing’in hem de FAA’nın Alaska kazası meydana gelmeden çok önce üretim hattında izinsiz sökümlerle ilgili sorunların farkında olduğunu gösteriyor. Soruşturma sırasında hazırlanan bir NTSB raporuna göre, 2018-2023 yılları arasında yapılan sekiz iç denetimde “yetkisiz sökümlerle ilgili sorunlar tespit edildi”.
Üretim sahasındaki işgücü arasındaki kaygılar, 2019’dan bu yana sökme işlemiyle ilgili 35 Speak Up raporuna yol açtı. On tanesi hâlâ açık durumda.
Wright, konuşmalar yapan çalışanların “ekip arkadaşlarının yeniden montaj için gerekli tüm bilgilere sahip olduklarından nasıl emin olacakları konusunda endişe duyduklarını” söyledi. “Özellikle de testlerin düzgün bir şekilde yapıldığından emin olmak için” diye ekledi.
NTSB raporunda, sökme işlemleriyle ilgili sorunların 2018-2023 yılları arasında 16 “mevzuata uygunluk sorunu” ile bağlantılı olduğu belirtildi. Boeing bunlardan dokuzunu gönüllü olarak açıkladı ve yedisi FAA tarafından belirtilen ve şirketin düzeltmeyi kabul ettiği kasıt içermeyen hataları ifade eden “uyum eylemleri” idi. Hiçbiri yaptırım eylemlerine yol açmadı. Sorunların sekizi 737 ile ilgiliydi, ancak hiçbiri MED hatalarını içermiyordu.
Doğrudan Boeing sertifika gözetim sorumluluğuna sahip bir FAA yöneticisi olan Brian Knaup, “Bu sorunu tespit ettik” dedi. “Uyum eylemlerimiz üzerinde çalıştık ve Boeing’in bu konuda düzeltici eylemler uygulamasını sağlamaya çalıştık – parçaların yeniden takılması ve [montaj planlarının] yeterli olmasını sağlamak.
“Sökme işlemi … çok karmaşık bir süreçtir” diye ekledi. “Biz bu sürece el attık.”
Alaska kazasından sonra yapılan bir FAA denetiminde, FAA cezalarına yol açabilecek sökümle ilgili daha fazla sorun bulundu.
Knaup, “Şu anda açık yaptırım eylemlerimiz var,” dedi. “Bu açık bir soruşturma.”
Boeing, BPI 1581’in sık sık güncellenmesinin çalışanlara yeterince iletilmediğini tespit etmiştir. NTSB belgesinde, şirketin 2013-2023 yılları arasında BPI 1581’de iç denetim bulguları ve “FAA’ya verilen taahhütler” de dahil olmak üzere çeşitli kaynaklardan kaynaklanan 11 “kayda değer” güncelleme yaptığı belirtildi.
Boeing, BPI 1581’de daha az sıklıkta güncelleme yapmayı planladığını ve kaldırma belgelerinin ne zaman ve neden gerekli olduğunu kapsayan bir eğitim başlattığını söyledi. CMES, çalışanların eğitimden geçmedikleri sürece kaldırma işlemlerini gerçekleştirmelerini engelleyecek şekilde güncellenmiştir.
Planlanan diğer iyileştirmeler Boeing’in en son denetimin ardından FAA’ya sunduğu 90 günlük düzeltici eylem planında yer almaktadır.
