Lion Air B737-800 Max kazası ve Boeing Bülteni
29 Ekim 2018 tarihinde Endonezya Lion Air’e ait B737-800 Max tipi, PK-LQP tescil isimli uçak JT610 uçuş numarası ile Cakart-Pangkal Pinang uçuşu için kalkışından kısa süre sonra, lokal saat ile 06:33’de denize çakılmış, uçakta bulunan herkes (189 kişi) can vermişti. Uçağın son birkaç uçuşunda hız gösterge arızası yazıldığı ve prosedürlere uygun müdahale edildiği bildirilmişti. DFDR çıkarılıp deşifre edilmeye başlandı. Gerçek kaza nedeni 1-2 yıl sonra yazılacak raporda belli olacaktır ama uçağın kontrol dışı düştüğü anlaşılmaktadır. AOA sesörünün yanlış/hatalı veri üretmesi sonucunda 9 ayrı indikasyona da hata yaptırması normal bir durum değil. Bu bültenden benim anladığım, 737 Max uçaklarında bir Software problemi ihtimali olduğudur.
Endonezya kaza araştırma komitesinin ‘uçağın hücum açısı bilgisini ileten Angle of Attack (AOA) sensörünün yanlış/hatalı bilgi verdiğini tespit edildiğini’ bildirmesi üzerine uçağın üreticisi Boeing “Runaway Horizontal Stabilizer Trim Motion” için 6 Kasım 2018 tarihinde TBC-19 numaralı FCOM Bülteni yayınladı.
TBC-19 numaralı FCOM Bülten
Endonezya National Transportation Safety Commitee (INTSC), Lion Air B737 Max-8 uçağının uçuşta Angle Of Attack (AOA-Hücum Açısı) sensörünün yanlış/hatalı veri durumu yaşandığına işaret etti. Boeing yalnızca manual uçuşta, AOA yanlış/hatalı veri oluşması durumuna dikkat çekiyor.
Hatalı/yanlış AOG verisi durumda Pitch Trim System, stabilizeye 10 saniyeye kadar burun aşağı kumandası verebilir. Stabilizenin burun aşağı hareket kumandası “Electric Stabilizer Trim” siviçleriyle durdurulabilir, geriye alınabilir. Ancak bu, siviçler bırakıldıktan 5 saniye sonra başlayabilir. Kumanda edilmeden (uncommanded) stablizenin burun aşağı vermesi, her iki STAB TRIM CUTOUT siviçlerle, (Stabilizer Trim System “Runaway Stabilizer NCC’deki prosedüre göre) de-activate edilebilir. Her iki STAB TRIM CUTOUT siviçler pilot tarafından CUTOUT pozisyonuna alınmadıkça, stablizenin hareketi Nose Down stop limitine varıncaya kadar devam edebilir.
Buna ek olarak pilotlara, hatalı AOA’nın hatalı/yanlış verisi aşağıda sıralamış indikasyonların bazılarına veya tamamına etkili olabileceğini hatırlatmak isteriz.
- Sürekli veya aralı Stick Shaker (Sadece etkilemiş tarafta)
- Minimum Speed Bar (kırmızı ve siyah) (Sadece etkilemiş tarafta)
- Burun aşağı kumanda gücü artar
- Otopilot devreye sokulamaz
- Otopilot devrede ise, otomatik olarak atar
- IAS DISAGREE alârmı(Indicated Air Speed)
- ALT DISAGREE alârmı (Altimeter)
- AOA DISAGREE alârmı (şayet opsiyonlu AOA indikatörü takılmış ise)
- FEEL DIFF PRESS ışığı
Operasyon Talimatları
Eğer B737-8/-9 larda, yukarıda sayılan maddelerin bir veya daha fazlasının eşliğinde, kumanda edilmemiş (uncommanded) bir Nose Down stabilize hareketi olursa, STAB TRIM CUTOUT siviçleri, CUTOUT pozisyonuna al ve artık uçuşun tamamında CUTOFF pozisyonunda kalsın.
NOT:Başlangıçta, uygulanmış bir Nose Down Trim’in üstesinden gelmek için fazla bir güç gerekecektir. Lövye üzerindeki Nose Down gücünü nötr hale getirmek için, STAB TRIM CUTOUT siviçleri CUTOUT pozisyonuna alınmadan önce, Electric Stabilizer Trim kullanılabilir. STAB TRIM CUTOUT siviçler CUTOUT pozisyonuna alınındıktan sonra Manual Stabilizer trim (stablize trim tekerleklerini elle çevirerek) kullanılabilir.
İdari Bilgiler
Bu bülteni Flight Crew Operation Manual’in (FCOM) Cilt 1, Bulletin Record sayfasının arkasına yerleştirin. FCOM Bulletin Record sayfasına revizyon kaydı yaparak TBC-19’un “etkin” (In Effect) olduğunu göster.
Boeing, sistemde ilave bir bilgi sağlayıncaya kadar bu bülten etkin olarak kalacaktır ki, bu bülteni iptal edilmesine izin verebilir.
*****
FDR kayıtlarına göre uçağın son dakikalarının simulasyon videosuna şu linkten erişebilirsiniz.
