AIR INDIA A320-231 SIFIR GÖRÜŞTE JAIPUR’a NASIL İNDİ?

AIR INDIA A320-231  SIFIR GÖRÜŞTE JAIPUR’a NASIL İNDİ?
 Bugün size bir A320 uçağının kötü hava şartları nedeniyle karşılaştığı zorlukları, şanssızlıkları ve şanssızlıkların içinden doğan şansını anlatacağım.
 Olayın Kısa Hikayesi :
Air India A320-231 uçağı (VT-ESH), 5 Ocak 2014 tarihinde AI-890 uçuş numarası ile Guwahati’den Delhi Indira Ghandi International Airport’a iç hat uçuşunda,  divert ettiği Jaipur International Airport’a iniş sırasında ağır hasarlandı, hasarın büyüklüğü onarılamaz (Total Lost) olarak rapor edildi.
NOT: Aşağıdaki bilgiler Hindistan Kaza Araştırma Kurulunun (AAIB India) 2 yıl 7 ay süren kaza araştırması sonrasında yayımlanan raporundan derlenmiştir.

Air India’nın AI-890 numaralı seferi, 2 bacaklı Impal-Guwahati-Delhi iç hat uçuşlarıydı. Impal’den kalkan A320 uçağı Guwahati havalimanına 11:15’te inmişti, buradan aynı uçuş numarası ile Delhi’ye uçacaktı. Uçak, Guwahati’den saat 12:05’te 12,7 tonluk yakıt yüküyle Delhi’ye havalandı. Uçuş planına göre yedek meydanları Lucknow ve Jaipur meydanlarıydı.
İlk yedek meydan olduğu için kalkış öncesi Lucknow hava durumu alınmıştı, Delhi ATIS alanına girdiklerinde Delhi’nin de son hava durumunu da aldılar.
Delhi ATC ile temas edildiğinde, Pist-28 RVR’ın (Runway Visibility Range) CAT I değerlerinin altına düştüğü için bekleme sahasına (Holding Area) gitmesi talimatını aldı. Delhi’nin diğer pisti olan Pist-29 da minimaların altında idi.
AI-890, iniş sıralamasında 12nci idi ve 20-25 dakika kadar beklemede kalacaktı. Uçak beklemede iken ekip, ilk yedek meydan olan Lucknow’un son hava durumunu almayı düşünmedi. Air India dispeç ofisi yedek meydanlar olan Jaipur veya Lucknow’a divert ile ilgili bir öneride bulunmamıştı. Pist-29’un hava durumu (RVR/visibility) CAT I şartlarının altında idi. FO lisansı sadece CAT I operasyon için uygun olduğundan Pist 28 gibi, Pist 29 da onlar için inişe uygun değildi.

Bekleme sonrası Delhi Pist-28 için ilk yaklaşmada piste 35 mil kala, minimaların tekrar CAT I limitleri altına düştüğü bilgisi alındı. Uçak yaklaşmayı keserek pist doğrultusunda tırmanmaya başladı, 8.000 feet irtifaya ulaştı, sonra ATC talimatıyla 180 başa döndü.
Uçuş planındaki ilk divert meydanı Lucknow olmasına rağmen kaptan, görüş 2000m, visibility minimaların üstünde olduğu için, Jaipur’a divert etmeye karar verdi. Ayrıca, Jaipur bulundukları noktaya daha yakındı ve dispeç ofisten aldığı hava durumunda da görüşün 2000 m olduğu bildirilmişti.
Ekip bu aşamada henüz Jaipur hava raporunun tamamını incelememişlerdi. Jaipur’a divert etmek için minimum yakıt miktarı 2,9 ton idi, uçakta henüz 3,1 ton yakıt vardı. Yani kalan yakıt miktarı Jaipur’a divert imkanı veriyordu.
Uçak Jaipur ile ilk teması 68 DME kala yaptı. Bu ilk iletişimden hemen sonra ekibin aklına ATIS’den Jaipur hava raporunu almak geldi. Hava Durumu: Visibility 900m, Dew Point 13°C, RVR 1000m. Uçak, 60 mil kala 13.800 feet geçilirken Jaipur’a, Delhi Control’un talimatı ile, 10.000 feete inildiğini bildirdi.
Uçak, Jaipur ATC’ye sırasıyla 55, 50 ve 42 mil’de olduğunu rapor etti. Bu raporlamalarda ekip tarafından sorulmadığı gibi ATC tarafından da hava durumu verilmedi. Uçak, 8.300 feette iken Jaipur ATC’ye Pist-27 için 10 DME Arc ile ILS Approach yapılacağını bildirdi. ATC, bu talebi onaylarken hava durumunu “Visibility 400m, RVR 1000m ve visibility 530m” olarak bildirdi, 28 DME kala 6000 feet irtifada iken uçağa 5000 feete alçalma ve Jaipur’a iniş izni verdi.
Uçak 25 DME’de iken Jaipur ATC, havanın hızla bozulduğunu, visibility’nin 400m olduğunu rapor etti. Ekip, ATC’ye, görüşün düşük olmasına rağmen, yakıt kritiğine düşecekleri nedeniyle Jaipur’a inme kararında olduklarını bildirdi. Bu noktada uçaktaki yakıt miktarı 2,6 ton idi. Uçak approach sıralamasında 2 numara idi, 25 mil kala VOR/DME arc ILS approach izni verildi.
Jaipur ATC, görüşün sürekli düşmesi nedeniyle, Jaipur’a inmek isteyen uçakların tümüne JJP Holding Pattern’e katılmaları talimatı verdi. AI-890 hava durumunu sorduğunda, görüşün 400m ve 1000m olan RVR’nin 550m’ye düşeceğini öğrendi. VOR/DME arc ILS için Pist-27’ye uçuşa devam edildi.
ATC, RVR 200m, görüşün 50m ve daha da düşme eğiliminde olduğunu rapor etti. AI-890’ın hemen önündeki uçak, bildirilen bu son hava şartları nedeniyle inişten vaz geçtiğini ve Ahmedabad’a divert ettiğini bildirdi.
Jaipur ATC, uçak MDA (Minimum Descent Altitude) üzerinde iken (1480 feet AGL), AI-890’a RVR 50m ve minimaların altında iniş izni verdi. Kokpit ekibindeki 2 pilot pisti gördüler ve inişe devam kararı verdiler.
Radio Altitude 200 ft’e kadar Double Channel Auto Pilot devrede iken MDA altına inilince kaptan Auto Pilottan çıktı, Final Approach ve inişe manuel olarak devam etti.
Bir nevi manual kör iniş yapan uçak piste değil, pistin solundaki toprak sahaya iniş yaptı. Uçak yere temas ettiğinde GÖRÜŞ SIFIR idi, pist üzerindeki çizgiler, işaretler görülemiyordu. CVR’da (Cockpit Voice Recorder) uçağın toprak sahada koşmasının yarattığı paldır-küldür (rumbling sound) sesleri duyuluyordu.
Kaptan, kaza sonrası yapılan soruşturmada, CAT I olarak sertifiye edilmiş bir meydana gerçek sıfır görüş altında otomatik iniş yapılıp yapılamayacağından emin olmadığı için manuel inişi tercih ettiğini kabul etmişti.
Uçak inişi takiben toprak sahada hızla ilerlerken sol kanadı ağaçlara çarparak ağır hasar aldı. Sol kanadın 1/3’ü çarpma yerinde koptu. Sonra sağa dönerek piste girdi, pistin sol tarafında durdu. Yangın çıkmadı.
AI-890, ağır hasarlı olarak pistte kalmıştı. Bu nedenle arkasından inişe gelen uçak (Spice Jet SG-256 sefer sayılı B737-800) Missed Approach yapmak zorunda kaldı. Ki, o da AI-890 gibi Delhi’ye inememiş, Jaipur’a divert etmişti. Spice Jet kaptanı, A320 tarafından bloke edilen pist ve görüşün sıfır olması nedeniyle, mecburen pass geçerek tekrar Delhi’ye dönüş kararı verdi.
Spice Jet B737, yakıt kritiğine girmesi nedeniyle Delhi’ye MAYDAY deklare ederek, Pist-28 için doğrudan kısa vector talep etti. ILS approach sırasında kule Pist-28 için RVR 375m/900m/50m. olarak rapor etti. B737, Double Channel Auto-Land icra edilerek Delhi’ye salimen indi.
Spice Jet B737 uçağı motolarını durdurduğunda depolarında kalan yakıt sadece 150kg. idi.
Olası Nedenler :
Aşağıdaki nedenler insan faktörü ve organizasyonel faktörlerle birleşerek kombinasyon olarak etki etmiştir.
-Uçuş ekibinin görüş mesafesi sürekli düşen bir meydana divert kararı vermesinin doğru olmaması,
-Pist, Minima şartlarının altında iken otopilottan çıkarak manual approach ve iniş yapılması,
-Operasyonel supervizyonluk ve yer desteğin zayıf/yetersiz olması.
Bu önemli olayın içinden doğan şans neydi?
Air India A320 uçağının Jaipur inişinde sol kanadının1/3’ünün kopmasına rağmen yangın çıkmaması ve can kaybının yaşanmaması,
Arkasından inişe gelen Spice Jet B737 uçağının, Air India-890 tarafından pistin bloke edilmesi sonucu mecburen Delhi’ye divert etmesi, Delhi’ye MAYDAY deklare edilerek ilk denemede 150 kg yakıt ile salimen inebilmesidir.