Aşağıda okuyacağımız olay (incident) yeni değil, bundan 17 yıl önce, 2001 yılında gerçekleşmesine rağmen, havacılar arasında hâlâ popüler olarak yerini korumaktadır. 100 deniz millik bir mesafeyi A330 gibi geniş gövdeli bir uçağın motorsuz olarak uçması, salimen bir havalimanına inebilmesi gerçekten ders niteliğinde, çok ilginç ve bir o kadar pilotların ve teknisyenlerin düşündürücü yanlış uygulamaları var.
Kanada Air Transat Havayoluna ait C-GITS tescil isimli A330 uçağı, 23 Ağustos 2001 tarihinde, TS236 uçuş numarası ile Kanada-Toronto’dan, Portekiz-Lizbon’a gitmek üzere lokal saat ile 20:52 de 47,9 ton yakıtla havalandı. Yakıt miktarı yapılacak uçuş için hesaplanandan 5,5 ton daha fazlaydı ki, bu fazla yakıt uçağın yakıtsız olarak daha kısa bir mesafeyi uçmak durumunda bırakacaktı. 293 yolcu ve 13 ekip taşıyan uçak, 1999 üretimi, olay tarihinde henüz 2 yaşında idi.
Toronto kalkışından 4 saat sonra, GMT 05:37 de pilotlar (kaptan Pishé ve co-pilot Dejager) tarafından “anormal yakıt azalması” tespit edildiği sırada kokpitte chime sesi ile bir “Oil Pressure” ikazı alındı. Oil pressure ikazının yakıt azalması ile doğrudan bağlantısı olamazdı, motorların yağ miktar ve basıncında bir anormallik yoktu. Pilotlar, bu ikazın nedenini araştırıp bir komputer hatası (yalancı ikaz) olduğuna karar verirlerken anormal yakıt azalmasını unutup zaman kaybettiler.
Oil Pressure ikazından bir süre sonra, bu defa “Fuel Unbalance” ikazı alındı. ; işte, bu ikaz üzerine pilotlar, yakıt miktar indikatörlerine baktıklarında, sağ yakıt tankının neredeyse boş olduğunu gördüler. Gariptir ki, her iki pilot da uzunca bir süredir devam eden anormal yakıt eksilmesinin çok geç farkına varmışlardı. Bu yetmezmiş gibi arkadan önemli bir hata daha yaptılar, fuel unbalance’ın nedenini araştırmadan, hemen Fule Crossfeed Valve’i açarak sol tanktan sağ tanka yakıt transferi yapmaya başladılar. Pilotların bilmedikleri, farkına varamadıkları esas önemli nokta, uçağın sağ motorunda önemli bir yakıt kaçağı olduğu idi.
Mevcut yakıt kaçağı, sol tanktan sağ tanka transfer edilen yakıtın da kaçağa yöneltilmesi ile daha fazla yakıtın kaybedilmesine neden oluyordu. Transfere rağmen anbalans ikazı kesilmeyince, pilotlar ancak o zaman, sağ taraftan önemli bir yakıt kayıpları olduğunun farkına vardılar (Bonjour:).
Kaptan, yakıt azalmasının tehlikeli boyuta gelmesi nedeniyle, acil durum (emergency) ilan ederek, bulundukları pozisyona en yakın ve uygun iniş yeri olarak, 300 deniz mili (555 Km) uzaktaki Azor takım adalarından Terciera adasındaki Lajes Hava Üssü’ne divert etme kararı verdi.
Emergency ilanından 28 dakika sonra, sağ tankta hiç yakıt kalmadığı için sağ motor durdu. Artık tek motora kalmışlardı. Bunun üzerine kaptan, sol motora tam takat verdi ve tek motorla seyahat irtifasında tutunamayacakları için 30,000 feet’e alçaldı. Uçakta kalan yakıt 13 dakika sonra bitti ve hiç yakıt kalmadığı için, sol motor da durdu. Şimdi uçak, Lajes Hava Üssü için önlerinde kalan son 100 deniz millik mesafeyi motor gücü olmadan, havada tutunabilmek için, devasa bir planör gibi sürekli alçalarak (süzülerek) uçuşa devam etti. Ne yazık ki, uçaktaki yakıtın çoğu pilotların büyük hatası sonucunda, kullanılmadan Atlas Okyanusu üzerinde atmosfere atılmıştı.
Yakıtsız, motorsuz kalan uçakta, eldeki tek kaynak olan acil güç, kanat altındaki Ram Air Turbine açıldı. Bu yolla sağlanan bir miktar elektrik ile sensörler ve indikatörler çalışıyor ve hidrolik basıncı ile uçağa kumanda edilebiliyordu. Kaptan uçağa kumanda ederken ikinci pilot, dakikada 2.000 feet alçalma hızı ile 15-20 dakika sonra askeri üssün iniş pistine erişemezlerse, denize inmek zorunda kalacaklarını hesapladı.
Birkaç dakika sonra, hani korsan filmlerinde direkteki gözcü “kara göründüüü” diye sevinçle bağırır ya, onun gibi FO sevinçle hava üssünün pistini gördüğünü bildirdi. Kaptan rotadan çıkarak biraz daha irtifa kaybetmek, uçağı yavaşlatmak ve pisti karşılamak için bazı manevralar yapmaya başladı. Flaplar, Slatlar ve İniş takımları çıkartılarak pist hizalandı. Ama önemli bir sorunları daha vardı, uçağın hızı hâlâ 200 knot idi (iniş limiti 130-145 knot), mecburen yüksek hızda iniş yapmak zorunda kalacaklardı. Acaba bu yüksek iniş hızıyla pist üzerinde durabilecekler miydi?
Uçak, motorsuz kaldıktan sonra, 17-18 dakikalık bir süzülme uçuşu ile saat 06:46 GMT de, 200 knot hızla piste tekerlek değdirdi. Motorlar çalışmadığı için, doğal olarak Thrust Reverserler de kullanım dışıydı. Mecburen Full Energie Brake kullanılması nedeniyle, uçağın ana iniş takımı lastiklerinden bazıları patladı ama uçak pist üzerinde salimen duralabildi. Uçak durduktan sonra, açılan slidelardan acil tahliye sırasında 16 yolcu ve 2 ekip yaralandı. Bunlardan 2 tanesi hayati olmayan ama tedaviye alınması gerekli, diğerleri hafif şekilde yaralanmışlardı.
Olay Araştırması :
Araştırmalar kabul edilemiyecek hataların sergilenmesini sağladı. Yakıt kaybının nedeni olarak, sağ motordaki bir hidrolik borusunun, daha önce yanlış parça numaralı olanı ile değiştirilmiş olduğunu ortaya çıkardı. Motora takılan bu yanlış numaralı hidrolik borusu ile yakınından geçen yakıt borusu arasında, standartlara göre kabul edilebilir yeterli bir boşluk kalmamıştı. Motordan kaynaklanan doğal vibrasyon nedeniyle hidrolik borusu, aralarında yeterli boşluk olmadığı için, yakıt borusuna sürtünmeye başlamış, önce aşınmasına (chafing), sonra zamanla delinmesine ve son uçuşta yakıtın bu delikten kaçmasına ve sonuçta uçağın havada yakıtsız-motorsuz kalmasına neden olmuştu.
Hidrolik borusunun yakıt borusuna bu kadar yakın geçmesinin perde arkası araştırıldığında, teknisyenin montaj sırasında yanlış numaralı hidrolik borusunun yakıt borusuna çok yakın durduğu için, ileride sürtünme tehlikesini dikkate alarak, durumu yöneticisine bildirdiği tespit edildi. Durumdan haberdar olan yönetici de ne yazık ki, önemli bir hata yaparak depoda olmayan doğru parçayı sipariş verip uçağı yerde bekletmek (AOG ilan etmek) yerine, yanlış parçanın motora takılarak uçağın faal edilmesini istemişti. İşi yapan teknisyen, yöneticisinin bu kural dışı isteğini reddetmeli ve direnmeliydi ama, kabul edip uygulamıştı. (Bişey olmaz abi sendromu)
Bu hatalı işlemi yapan bakım kuruluşu, (ki, operatörün kendi bakım kuruluşudur) yanlış parça numaralı hidrolik borusunun monte edilmesi ve bunun sonucunda motor üzerindeki yakıt borusunun delinmesi sorumluluğunu kabul etti. Yukarıda anlatmaya çalıştığım Bakım Hatası (Maintenance Error) nedeniyle, Kanada devleti (TCCA-Transport Canada Civil Aviation Authority) bakım kuruluşuna tam 250.000 Kanada Doları ceza verdi. Bu ceza, Kanada sivil havacılık tarihinde verilen en yüksek ceza idi. Sefer kurtarmak için kural dışı bakım işlemi yapılmasının karşılığı bu maddi ceza oldu. (teknik yöneticiye ve onun kural dışı emrine direnmeyen teknisyene ne ceza verildiği hakkında bir bilgi yok)
Pilotlar da, bir yakıt kaçağı olup olmadığını anlamadan hemen Fuel Cross-Feed Valve’i açarak daha hızlı ve daha fazla yakıt kaybedilmesine ve sonuçta uçağın yakıtsız, motorsuz kalmasına ve insanların hayatını tehlikeye atmaları nedeniyle suçlandılar.
Olayın araştırma raporu yayınlandıktan sonra, F-DGAC (Fransız Sivil Havacılık Otoritesi) ve FAA (ABD Sivil Havacılık Otoritesi ) AD yayınlayarak tüm Airbus modellerinde, uçuşta bir yakıt anbalans durumunda, Fuel Cross-Feed Valve’i açmadan önce, anbalans nedeninin, yakıt kaçağı olup olmadığının tespit edilmesini emreden bir revizyonun 15 gün içerisinde Flight Manual’e (FM) işlenmesini talep ettiler. (AD; Airworthiness Directive. Bu bir emir olduğu için, verilen süre içinde uygulanması zorunludur)
Otoritenin resmi suçlamasının yanında Kanada-Quebec basını, uçağı yakıtsız/motorsuz olarak planör gibi 100 mil mesafeyi uçurup önemli bir kırım geçirmeden, sağ salim askeri bir havalanına indirebildikleri için, kaptan Pishé, Co-Pilot Dejager ile emergency inişe izin verip gerekli tüm kolaylığı gösteren askeri üssün hava trafik kontrolörü Jose Ramos’u kahraman ilan etti. Airbus bu olayı, “bizim A330’lar 30.000 feetten deniz seviyesine 17-18 dakika motorsuz uçup sağlıklı iniş yapabilir” diye reklam malzemesi olarak kullanmadı nedense J
Ölüm / kırım yaşanmadan mutlu bir şekilde sonuçlanan bu büyük olay, meslektaşlarım olan uçak teknisyenleri ve pilotlar için ders niteliğinde, havacılık tarihine kansız yazılmış önemli bir olaydır.
A330 – NO FUEL LANDING
