Papua Yeni Gine Air Niugini B737-800 uçağı 28 Eylül 2018 tarihinde PX-73 sefer sayısı ile Pohnpei’den Chuuk-Weno’ya uçyordu. Kokpitte kaptan uçuş (PF), FO ise gözlemci (PM) görevinde idi, Jump Seat’de teknisyen oturuyordu. Chuuk’a iniş öncesinde kaptan, FO’e çok yüksek kaldıklarını söyleyerek dakikada 944 feete bulan hızla alçalmaya başladı. Uçak piste erişmeye 1500 metre kala lagün’e iniş yaptı. Uçak suya gömülmeden önce ekip ve yolcular yerel tekneler ve ABD deniz kuvvetleri teknesi tarafından kurtarıldı. Yaralı olan 6 ekip ve 47 yolcu hastaneye kaldırıldı. Kayıp olan 1 yolcu, kazadan 3 gün sonra dalgıçlar tarafından lagünün 30 metre dibine oturmuş uçağın içinden çıkarıldı.
Papua Yeni Gine Kaza Araştırma Kurulu’nun (AIC) geçtiğimiz günlerde yayınladığı sonuç raporu; “uçuş ekibinin Air Niugini’nin Standart İşletim Prosedürleri El Kitabına (SOPM) uyum düzeyinin güvenli uçuş operasyonlarını yürütebilecek bir standartta olmadığını” söyüyor.
FDR’dan alınan bilgiler, 8 kez “Sink Rate” ve 9 kez “Glideslope” tan oluşan toplam 17 EGPWS uyarısı olduğunu gösterdi.
Ayrıca CVR cihazı, pilotların 307 feet yükseklik ile suya çarpma arasında MDA (Minimum Alçalma Yüksekliği) ni geçtikten sonra 14 kez EGPWS sesli uyarısı alındığını gösterdi. Bu uyarılar, “100 feet” bildiriminin yanı sıra 7 kez “Glideslope” ve 6 kez “Sink Rate” uyarısı içeriyordu.
Uçuş ekibi “minimums” ile “100 feet” uyarılarını dikkate almadı. Kaptanın yaklaşma ve inişe bir saplantı şeklinde kanalize olduğu anlaşılıyor. Flaplar 40° açılması kokpit ekibinin inişe kararlı olduğu anlaşılıyor.
Her iki pilot da durumsal farkındalığı (situationally aware) kaybetmişlerdi. Uçak bir fırtına hücresine (storm cell) ve şiddetli yağmura girdiğinde MAP-Missed Approach Point’i geçtikten sonra yaklaşma sırasında gelişen önemli güvensiz durumu fark etmediler.
Kaptan, Pist-04’e bir RNAV (GPS) yaklaşımı yapmayı amaçlamıştı. Alçalış ve yaklama, başlangıçta Görsel Meteorolojik Koşullarda (VMC) gerçekleştirildi. Ardından, 546 feet’den itibaren uçak, Aletli Meteorolojik Koşullarda (IMC) uçuruldu.
Ancak nihai rapora göre, her iki pilot da Air Niugini’nin SOPM’a (Standart Operati Manual), yaklaşma ve iniş öncesi Check List’lere uymadı. Ayrıca, RNAV (GPS) Pisti-04 yaklaşma tablosu prosedürü yeterince brifingi yapılmamıştı.
RNAV yaklaşımı 3 derecelik bir iniş açısı gerektirirken, kaza raporu uçağın 411 feet’den suya çarpıncaya kadar ortalama 4,5 derecelik bir yaklaşma süzülüşü yaptığını söylüyor.
Nihai raporda, “FO, bir izleme pilotu olarak etkisizdi ve hızla ortaya çıkan güvensiz durumdan habersizdi, güvenli olmayan durumu fark etmedi ve bu nedenle Air Niugini SOPM’nin gerektirdiği şekilde PIC’e itiraz edip uçağın kontrolünü kendi eline alma ihtiyacının farkında değildi” deniyor.
EGPWS sesli “Sink Rate” uyarıları arasında FO’in “Too low! We’re too low! We’re too low! We’re too low” diye bağırdığı CVR’da duyuluyor.
Bu arada kaydedilen bilgiler, kaptanın “durumsal farkındalığını kaybettiğini ve yaklaşmayı tamamlama ve uçağı indirme görevine sabitlendiğini” gösterdi. IMC’de ve MDA’nın altında iken aşırı alçalma oranına rağmen yaklaşıma devam etti”
Kaptan 52 yaşında, B737 uçaklarında kaptan olarak 2.276.4 uçuş saati vardı. FO’in bu tipte 368 uçuş saati vardı.
Araştırmacılar, uçaktan çıkarılan CVR ve FDR’ye ek olarak, kokpitte jump seat’te uçan bakım teknisyeni tarafından akıllı telefon ile kaydedilen son yaklaşımın video görüntülerini de kullandılar.
AIC baş komiseri Hubert Namani, videonun “ağırlıklı olarak kokpit ortamını, kokpit aletlerini gösterdiğini ve CVR veya FDR’de bulunmayan aletlerin net görüntülerini sağladığını” söyledi.
Namani yaptığı açıklamada, “teknisyen tarafından kokpit jump seat’den çekilen videodan elde edilen görüntülerin önemini küçümseyemeyiz” dedi.
