Aşağıdaki yazı, Alman Uçak Kaza Araştırma Kurulu BFU’nun (Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung) “BFU AX001-1-2/02” Nolu Final Kaza Raporu baz alınarak hazırlandı.
Kaza sırasında uçaklar İsviçre Zürih ATC-Air Traffic Controller kontrolünde olmasına karşın, çarpışma Almanya hava sahasından olduğu için, araştırma ICAO kurallarına göre Almanya tarafından yapılmıştı.
Çarpışan uçaklar :
Kazada Tu-154 uçağındaki 69 kişinin tamamı (bunun 9’u ekip ve 46’sı öğrenci) ve Boeing 757’nin her iki kokpit mürettebat üyesi öldü. Rusya-Başkurdustan’ın Ufo şehrindeki öğrenciler için yapılan bir charter uçuşu idi.
Başkurt Uçuş No. 2937, Moskova-Domodedovo’dan İspanya-Barselona’ya uçuyordu. Uçak Moskova’dan 18:48 UTC’de ayrıldı ve planlanan FL360 seyir irtifasına tırmandı.
Beş uçuş ekibi kokpitteydi. Bu uçuşta PF (Uçan Pilot) kokpit sol koltukta oturuyordu. Sağ koltukta, PNF (Uçmayan Pilot) radyo iletişimini yürüten kıdemli bir öğretmen pilot vardı. Bu öğretmen pilot aynı zamanda uçuşun sorumlu pilotu idi (PIC). Uçuş navigatörünün koltuğu, iki pilotun arasında ve arkasındaydı. Uçuş mühendisinin (FEO) istasyonu, sağ pilot koltuğunun arkasındaydı. Bu uçuşta hiçbir işlevi olmayan başka bir pilot (yardımcı pilot) daha vardı ve kaptanın arkasındaki boş bir koltuktaydı.
DHL uçuş No. DHX611’de sadece 2 pilot ile Bahreyn’den 13:30 UTC’de, önce İtalya-Bergamo’ya, oradan Belçika-Brüksel’e, kargo uçuşu için kalkmıştı.
B757, saat 19:10 UTC’de Bergamo Havalimanı’na indi, kargo yükü boşaltıldı, yeni kargo yüklendi ve uçağa yakıt ikmali yapıldı, Son bacak olan Brüksel için 21:06 UTC’de Bergamo’dan kalkış yapıldı. Uçuş yardımcı pilot (FO) tarafından yapılıyordu.
B757, saat 21:21’de ACC-Zürih (Area Control Center) ile temasa geçti, önce FL320’ye, ardından planlanan seyir irtifası FL360’a tırmanmak için izin aldı. 21:29’da uçak, bu uçuş seviyesine ulaştı.
Başkurt Tu-154 uçağı 21:30’da, ACC-Zurich ile temasa geçti ve FL360’ta olduklarını bildirdi.
Saat 21:33’ten itibaren Tu-154’ün kokpit mürettebatı arasında, TCAS’ın bir parçası olan dikey hız göstergesinde (VSI-Vertical Speed Indicator) görüntülenen, soldan yaklaşan bir uçakla ilgili bir konuşma başladı. Tu-154’ün mürettebatı, diğer uçağı pozisyonuna ve uçuş seviyesine göre lokalize etmeye çalıştı.
Bu arada, B757’nin uçuşu yapan FO, 21:34:31’de tuvalete gitmek için uçağın kontrolünü PIC’ye devretti.
21:34:42’de, her iki uçakta da bulunan TCAS-Traffic Alert & Collision Avoidance System, bir TA-Traffic Advisory ikazı ile olası bir “çakışan trafik” konusunda mürettebatı alarma geçirdi : “trafik, trafik”.
Bundan 7 saniye sonra radar kontrolörü Tu-154’e “FL350’a alçalma talimatı” verdi : “üç-beş-sıfır uçuş sevi,yesine alçalın, hızlı olun, bir geçiş trafiğim var” (Descend flight level 350, expedite, I have a crossing traffic). Bu alçalma, Barselona’ya uçan Tu-154’e ile FL360’da yaklaşan DHL Boeing 757’ye aralarında dikey bir ayrım elde etmek için gerekliydi.
23:42:56’da her iki uçağın mürettebatı, TCAS’larından bir RA-Resolution Advisory ikazı aldı. DHL ekibi RA emrine uydu ve alçalışa geçti. Aynı zamanda, Tu-154 mürettebatı, ATC’nin verdiği “alçal” ve TCAS’ın verdiği “tırman” birbiri ile çelişen talimatlarıyla başa çıkmaya çalışıyordu.
RA ikazı alındıktan 7 saniye sonra, TCAS ikazlarından haberi olmayan ACC-Zurich kontrolör Tu-154’e “alçal” talimatını tekrarladı. Tu-154’ün mürettebatı TCAS’ın tırman talimatını değil, ACC Kontrolörün “alçal” talimatına uymaya karar verdi. Kısa bir süre sonra Boeing 757’deki TCAS, mürettebata “alçalma hızını arttır” talimatı verdi ki, o sırada FO, tuvaletten koltuğuna dönmüştü.
Her iki uçak da alçalmakta olduğundan, Rus uçağının TCAS’ı mürettebatı çarpışmayı önlemek için “tırmanmayı arttır” konusunda uyardı. Bu, çarpışmadan 8 saniye önceydi. Çarpışmadan hemen önce, her iki uçağın ekipleri diğer uçağı tespit etti ve uygun uçuş manevralar ile çarpışmayı önlemeye çalıştılar ama, maalesef artık çok geçti… 23:35:32’de uçaklar 34.890 feet irtifada çarpıştı.
Boeing 757’nin dikey stabilizesi, yaklaşık 90° açıyla altından geçtiği Tu-154’ün gövdesinin sol tarafına, kanatların hemen önünden çarparak, Tupolev’in gövdesinin %80’ini kesti.
Gövdesi kesilen Tu-154’ü anında dört parçaya ayrıldı (sol kanat, sağ kanat, ön gövde ile motorlar dahil kuyruk bölgesi Almanya Überlingen bölgesine düştü.
Dikey stabilizesi kopan Boeing 757, kontrolünü kaybetti ve her iki motorunu da kaybettikten hemen sonra Tupolev’in düştüğü yerin 8 km kadar kuzeyine düştü.
Kaza gecesi, 21:00 UTC’den itibaren, ACC Zurich’in radar veri işleme konfigürasyonu, kontrol sektörlerini yeniden düzenlemek için değiştirildi.
Hava trafik akışı azaldığı için, görevli iki kontrolörden birisi 21:15’te zihinsel yorgunluğunu atmak için belirli bir süre dinlenmeye çekildi. Bu, kurallara uygun bir dinlenmedir.
İşte o andan itibaren, ACC Zurich tüm ATC’den tek bir kontrolör sorumlu olarak kaldı. Kontrolör bunun için 2 bitişik iş istasyonunu farklı konuşma frekanslarıyla yönetmesi gerekiyordu. Üst hava sahasındaki uçuşları ve alt hava sahasındaki Friedrichshafen’e yaklaşmaları kontrol etmek için iki radar monitörü ile çalışmak durumundaydı.
Çarpışmadan önceki son beş dakika boyunca, kontrolör Friedrichshafen’e yaklaşan bir Airbus A320’ye daha fazla dikkat etti.
21:33:24’te UAC Karlsruhe radar kontrolörü, STCA’dan bir çarpışma durumu uyarısı aldı ve ACC Zurich kontrolörünü telefonla uyarmak istedi ama, telefon bağlantısı sağlanamadığı için başarılı olamadı.
Kontrolör Peter Nielsen, havada çarpıima kazası nedeniyle oluşan ağır travmatik stress nedeniyle tıbbi yardım almak zorunda kalmıştı. Zurich ACC’yi işleten Skyguide şirketi önce Rus Tu-154’ün pilotlarını suçluyordu, sonra tüm sorumluluğu kabul etti ve kurbanların akrabalarından af diledi. Skyguide ölen çocukların ailelerine 30.000 ile 36.000 İsviçre Frank’ı arasında tazminat ödedi.
Kazada eşi ve 2 çocuğunu kaybeden Rus mimar baba Vitaly Kaloyev, ATC kontrolörü Peter Nielsen’i bu kazadan şahsen sorumlu tutuyordu. Kazadan 1,5 yıl kadar sonra, ölen ailesinin öcünü almak için Peter Nielsen’i, 24 Şubat 2004’te Zürih yakınlarındaki Kloten’deki evinde, 3 çocuğunun gözleri önünde bıçaklayarak öldürdü. Tutuklanan Vitaly Kaloyev’e mahkeme cinayetten 8 yıl hapis cezası verdi. ,Dört yıla yakın hapis yattıktan sonra Kasım 2007’de serbest bırakıldı. Ocak 2008’de Rusya Kuzey Osetya İnşaat Bakan Yardımcılığına atandı. Kaloyev, memleketinde bir kahraman olarak muamele gördü ve eylemlerinden pişmanlık duymadığını belirtti. 2016’da Kaloyev, hükümet tarafından en yüksek devlet madalyası olan “Osetya Zafer Madalyası” ile ödüllendirildi.
Bu havada çarpışma kazası, Alman Kaza Araştırma Kurulu BFU, 1 yıl 10 ay sonra raporunu yayınladı.
Muhtemel Nedenler :
- – Yakın ayırma ihlali (iki uçak arasındaki minimum mesafe) Zürih ATC tarafından zamanında fark edilmedi.
- – Tu-154 mürettebatı, TCAS’ın kendilerine tırmanmalarını tavsiye etmesine rağmen, ATC’nin talimatına uyarak alçalmaya devam etti. Bu alçalma, TCAS RA’nın “tırman” tavsiyesinin aksine yapıldı.
Aşağıdaki sistemik nedenler tespit edilmiştir :
- – ACAS/TCAS II’nin sistem havacılığına entegrasyonu yetersizdi ve sistem felsefesi ile her noktada örtüşmüyordu.
- – ICAO tarafından yayınlanan ACAS/TCAS ile ilgili düzenlemeler ve bunun sonucunda ulusal havacılık otoritelerinin düzenlemeleri, TCAS üreticisinin ve işletmecilerinin operasyonel ve prosedürel talimatları standardize edilmemiş, eksik ve kısmen çelişkilidir.
- – Zurich ACC Hava Seyrüsefer hizmeti veren şirketin yönetimi ve kalite güvencesi, gece boyunca tüm açık iş istasyonlarının sürekli olarak kontrolörler tarafından çalıştırılmasını sağlamadı (iki istasyona tek bir kontrolörün bakması durumu).
- – Hava Seyrüsefer hizmeti şirketinin yönetimi ve kalite güvencesi, geceleri trafik akışının düşük olduğu zamanlarda, yıllarca diğerinin dinlenmek için görev yerinden ayrıldığı zamanlarda yalnızca bir kontrolör görevde kalarak 2 iş masasına baktı ve bunu yıllarca tolere etti.
Kaza, pilotların TCAS ve ATC’nin birbiriyle çelişen talimatlar aldıklarında nasıl tepki vermeleri gerektiği konusunu gündeme getirdi. TCAS, 2000 yılından bu yana Avrupa hava sahasında zorunlu olan ve kaza sırasında nispeten yeni bir teknolojiydi. TCAS, bir RA yayınladığında, uçuş yapan pilot bu emiri derhal uygulamalıdır. Uçuşun güvenli operasyonunu tehlikeye atmadıkça uçuş ekibi ve RA’ya neden olan hava aracının uçuş ekibi belirtilen manevraları yapar, TCAS’a aykırı manevralar yasaklamıştır.
Benzer bir olay
Yukarıda anlattığım Bashkirian Airlines Tu-154 ile DHL B757 çarpışmasından 17 ay önce, TCAS ve ATC komutları arasında çelişki içeren başka bir olay meydana geldi. 2001 yılında, iki Japon uçağının Japon hava sahasında birbiriyle çarpışmasına ramak kalmıştı. Uçaklardan biri TCAS ve ATC’den çelişkili emirler almıştı; bir uçağın pilotu TCAS’ın talimatları uygularken diğeri buna uymadı. Havada çarpışma, pilotlardan birinin görsel yargısına dayalı olarak yaptığı ani kaçınma manevraları ile önlendi.
Bu manevra sayesinde uçaklar birbirlerini yaklaşık 135 m (443 ft) ıskaladı. Felaketi önlemek için yapılan ani manevra, bu uçakta 100 yolcunun yaralanmasına neden oldu ki, bazıları ciddi şekilde yaralanmıştı.
1 Temmuz 2002 tarihindeki Tu-154 ile B757 Überlingen kazasından 11 gün sonra yayınlanan olay raporunda Japonya, Uluslararası Sivil Havacılık Örgütünün (ICAO), “TCAS emirlerinin, ATC talimatlarına göre her zaman öncelikli olması gerektiğini açıkça belirten önerisi”ni kabul etti ve düzenlemelerini Kasım 2003’te değiştirdi. ATC ve TCAS’dan çelişkili talimat alan pilotun, ATC’ye “ben TCAS talimatına uyuyorum” bilgisi verilmesini de istiyor.
Buradan da anlaşıldığına göre, Tu-154 uçağı TCAS’ın “tırman”talimatına öncelik verip, ATC’nin “alçal” talimatına uymasaydı, bu kaza olmayacaktı.
Erhan İnanç
Kaynakça :
https://aviation-safety.net/database/record.php?id=20020701-0
https://en.wikipedia.org/wiki/2002_%C3%9Cberlingen_mid-air_collision