Tarih 15 Nisan 2002. Çin Ulusal Havayollarının (Air China) 16 yaşındaki B767-200 uçağı, 129 uçuş numarası ile Beijing (Çin)-Pusan (Güney Kore) uçuşu için, 11 ekip, 155 yolcusu ile 08:37 de Beijing’den havalandı. Kaptanın 6000, FO’in 1200 uçuş saat deneyimi vardı. FO, bu tip uçakta 2 aydan bu yana uçuyordu. Pusan’a yaklaşılıncaya kadar her şey yolunda gitti.
Uçak saat 11:06 da 17.000 feet irtifada, havalimanına 32 mil kala Pusan-Ginhae Approach ile telsiz teması kurdu. Approach Controller uçağa 36L pist için 6.000 feete alçalma talimatı verdi. Bundan 3 dakika sonra Approach Controller, yaklaşma sırasında rüzgarın yön değiştirdiğini, 210 dereceden 17 knot hızla estiğini, bu nedenle inişlerin 36L’den 18R’a alındığını (iniş planlanan piste tam tersinden), 18R piste iniş için “Circling Approach” yapmalarını, pisti gördüklerinde rapor etmelerini istedi. Approach Controller, uçak 700 feet irtifada, iniş takımları açık, flaplar 20 derecede iken, Circling Approach için kule frekansına geçmelerini istedi.
Circling Approach : İniş planlanan piste 180 derece tersinden inilmesi gerektiğini belirten bir teknik terimdir.
Circling Approach talimatı üzerine kaptan, inişi yapması planlanan FO’den kumandaları aldı. 36L pist doğrultusundan sola saparak iniş rotasından çıktı, sonra tekrar sağa dönerek piste paralel uçmaya başladıklarında 20 saniye için kronometre tutulmaya başlandı. Pusan havalimanının etrafı dağlık, ormanla kaplı ve bu sırada, bulutlar yere çok yakındı. FO, kronometre ile tutulan 20 saniyelik sürenin dolduğunu, dönüş noktasına (turning point) vardıklarını, geç kalmadan hızlı bir şekilde sağa (base turn) dönüş yaparak 18R pistini karşılaması gerektiğini kaptana hatırlattı. Kaptan, bu ikazı dikkate almak yerine FO’e “sen pisti görüyor musun bak bakalım” dedi. Kokpit camlarından dışarıya bakan FO, kaptana; “pisti göremediğini, bu nedenle Missed Approach yapılması gerektiğini hatırlattı.
Missed Approach : Pilotun ineceği piste sağlıklı (stabil) bir yaklaşma yapılamıyacağına ve bu nedenle inişten vazgeçerek pass geçme uygulanması.
Ne yazık ki kaptan, FO’nun bu hatırlatmasını da dikkate almadığı gibi 18R pisti karşılamak üzere sağa dönüşe (base turn) başlamakta gecikmişti, yere yakın bulutlar nedeniyle dağa doğru ilerlediğinin de farkına varmadı. FO, sağa dönüş başladığında önlerindeki dağı gördüğü anda pull up-pull up “tırman- tırman” diye bağırdı. Kaptan, FO’in bu son ikazını dikkate alarak, motorlara gaz verdi, löyyeyi çekti ama maalesef çok geç kalmıştı.
Jet Motorları (motor tipi:P&W JTD-9D7R4E4) normal olarak akselerasyona anında cevap veremediği için (4-5 saniye sonra), uçak yetersiz takat nedeniyle tırmanamadı ve 11.4 derece burun yukarı (nose-up) durumda, pistten 4.6 km uzakta önce kuyruğunu ağaç tepelerine sürtünerek ormana daldı ve parçalandı.
Faciada 11 kişilik ekibin 8’i, 155 yolcunun 129’u (Toplam 137 kişi) hayatını kaybetti. Kokpit ekibinden sadece kaptan ağır yaralı olarak kurtuldu.
Cockpit Voice Recorder (CVR) ve Flight Data Recorder (FDR) kaza yerinde sağlam olarak bulundu.
Kaza araştırması 3 yıl sürdü. Yayınlanan kaza araştırma raporuna göre kaptanın simulatörde sadece Beijing Havalimanı için Circling Approach eğitimi aldığı, şirketin uçtuğu başka hiçbir meydan için bu eğitimi almadığı anlaşıldı. CVR kayıtlarından anlaşıldığına göre kokpitte bir “Crew Management Resource” (CRM) eksikliği olduğu taspit edildi. FO, hatırlatmalarını/ikazlarını dinlemeyip uçuşu felakete götüren tutumu nedeniyle, kumandaları kaptandan almamakla suçlandı.
Tespit edilen bulgulara göre kazanın muhtemel nedenleri:
- Kokpit ekibi büyük gövdeli bir uçağın (B767-200) Circling Approach için minimum hava şartlarını ya bilmiyorlardu veya dikkate almamışlardı. Approach brifinginde, Air China manuellerinde belirtilen Missed Approach da konuşulmamıştı.
- Circling Approach yapılırken Lost Situational Awareness (durumsal farkındalık kaybı) yaşamışlar ve bu nedenle 18R pisti için son sağa dönüşte base turn’e geç kalarak, alçak irtifada dağa doğru uçmuşlardı. Halbuki kaptan, base turn’e tam zamanında başladığına inanıyordu.
- FO, 18R pistini göremediğini bildirdiğinde kaptan, derhal Missed Aproach kararı verip “Go Around” uygulamalıydı. Bu yapılmayınca, dağa doğru uçmaya devam ettiler.
- Ağaçlara çarpmadan saniyeler önce kaptan, FO’in “Pisti göremiyorum, Missed Approach uygula” isteğine de olumlu bir raksiyon vermemişti. Bu durumda FO, kumandaları kaptandan alıp kendisinin Missed Approach uygulamalıydı ama bunu yapmadığı için kaza kaçınılmaz olmuştu.
Çin Ulusal Havayollarının bu kazası tipik bir CFIT (Controlled Flight İnto Terrain) olarak kayda geçti.